Парентеральное питание для больных с почечной недостаточностью

Пациенты с почечной недостаточностью представляют чрезвычайно гетерогенную группу с различающимися, а порой и противоречивыми целями нутриционной поддержки, нутриционными потребностями и сочетанием режимов питания.

Почечная недостаточность является панметаболическим и панэндокринным нарушением, воздействующим в той или иной мере на каждый метаболический путь организма. Несмотря на различия в метаболических нарушениях (и нутриционных потребностях) при различных формах почечной недостаточности и в процессе заболевания каждого конкретного пациента, есть некоторые общие особенности в их метаболических изменениях (табл. 1). Энергетический метаболизм не подвергается чрезвычайному воздействию дисфункции (которая скорее снижает, нежели повышает потребление кислорода) и в большей степени зависит от осложнений.

Диализ связан с множеством побочных метаболических эффектов. Среди них потеря таких нутриционных субстратов, как аминокислоты и водорастворимые витамины, а также такие системные эффекты, как активация белкового катаболизма и усиление перекисного окисления липидов вследствие бионесовместимости. Для пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) программный гемодиализ (ПГД) становится стандартным методом лечения, побочные эффекты которого клинически существенны вследствие длительного применения терапии и высокой скорости обмена жидкости. Эти эффекты должны учитываться при разработке нутриционной программы для пациентов с ОПН.

Таблица 1. Главные метаболические нарушения у пациентов с почечной недостаточностью

  • Периферическая инсулинорезистентность
  • Нарушение липолиза
  • Пониженная воспалительная реакция +/– активация катаболизма белка
  • Увеличенный катаболический ответ на интеркуррентную болезнь
  • Метаболический ацидоз
  • Гиперпаратиреоз, уремическая остеопатия
  • Нарушение активации витамина D3

Нутриционное лечение может рассматриваться в 3 главных аспектах:

  • пациент со стабильной хронической почечной недостаточностью;
  • пациент, находящийся на диализе;
  • пациент с острой почечной недостаточностью.

Пациенты со стабильной хронической почечной недостаточностью (ХПН), не осложненной катаболическим синдромом

Дополнительные метаболические аспекты

При отсутствии сопутствующего заболевания и компенсации метаболического ацидоза пациенты обычно не страдают ярко выраженным катаболизмом.

Пациенты имеют высокий риск недостаточности питания, обусловленной факторами, связанными с уремией, при метаболическом ацидозе и протекающим одновременно с заболеванием, из-за нарушенного аппетита и перорального приема пищи и потенциально неправильно ориентированных диетических режимов.

Цели нутриционного лечения

Целями нутриционного лечения являются предотвращение недостаточности питания на ранней стадии заболевания почек и/или поддержание оптимального нутриционного статуса, снижение или контролируемое накопление азотистых шлаков, предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний путем лечения гиперлипидемии или остеопатии восполнением дефицита витамина D и лечением гиперпаратиреоза, а также сдерживание развития нарушений функции почек.

Примечание: при питании пациентов с ХПН следует соблюдать точный баланс между факторами, вызывающими токсические эффекты при гипералиментации, и факторами, вызывающими недостаточность питания при дефиците необходимых субстратов.

Потребности в нутриентах приведены в табл. 2. Особое внимание следует уделить белку, фосфору, калию, бикарбонату, а также аналогам активного витамина D3.

В процессе диетического лечения наиболее противоречивым вопросом является потребление белка, но есть согласованное мнение, что должно быть умеренное белковое ограничение (0,7–1,0 г/кг/день). Если поглощение белка снижается до 0,6 г/кг/день, то должно быть обеспечено добавление незаменимых аминокислот и/или кетоаналогов аминокислот. Степень ограничения потребления электролитов у разных пациентов варьирует. Не следует забывать о добавлении таким больным бикарбоната. Парентеральное и энтеральное питание обычно дается только пациентам в острой фазе заболевания.

Пациенты, находящиеся на хронической заместительной терапии (гемодиализ – ГД, хронический амбулаторный перитонеальный диализ – ХАПД), часто истощены или подвержены риску развития недостаточности питания. Это происходит из-за того, что ГД сам по себе является катаболическим состоянием, сопровождаемым ежедневной потерей 10–13 г аминокислот с диализатом. При ХАПД 8–9 г белка теряются ежедневно с диализом, хотя количество глюкозы может достигать 125 г. Проблема этих пациентов состоит не в том, что они едят слишком много, а напротив – в том, что слишком мало (табл. 3).

Примечание: при ГД у пациентов отмечается недостаточность питания в 10–30% случаев и тесная корреляция между оценкой нутриционного статуса, осложнениями и летальностью.

Таблица 2. Суточные нутриентные потребности (стабильных) пациентов с ХПН,
находящихся на ГД или ХАПД

Консервативная терапия Гемодиализ Перитонеальный
диализ
Энергия (ккал/кг) >35 >35 >35*
Белок (г/кг) 0,6–1,0 1,1–1,4 1,2–1,5
Фосфор (мг)
(ммоль)
600–1000
19–31
800–1000
25–32
800–1000
25–32
Калий (мг)
(ммоль)
1500–2000**
38–40
2000–2500
40–63
2000–2500
40–63
Натрий (мг)
(ммоль)
1,8–2,5**
77–106
1,8–2,5
77–106
1,8–2,5
77–106
Жидкость (мл) Без ограничений 1000+СД 1000+УФ+СД

* Включая энергию (глюкоза) из диализата.
** Индивидуальные потребности могут значительно различаться.
СД – суточный диурез.
УФ – ультрафильтрат.

Таблица 3. Причины недостаточности питания при гемодиализе

  • Анорексия – пониженный пероральный прием пищи.
  • Желудочно-кишечные последствия уремии.
  • Ограничивающие диеты.
  • Уремическая токсичность – неадекватное назначение диализа.
  • Метаболический ацидоз.
  • Эндокринные факторы (паратгормон, инсулинорезистентность и т. д.).
  • Связанные с диализом факторы (потеря нутриентов, индукция белкового катаболизма).
  • Сопутствующие заболевания (инфекции и т. д.).

Целями нутриционного лечения являются предотвращение или лечение недостаточности питания, снижение накопления жидкости, метаболитов, калия и фосфора и предотвращение осложнений уремии (поражение сердечно-сосудистой системы, остеопатия и т. д.).

Потребности в нутриентах показаны в табл. 2. Особое внимание должно быть уделено калию, фосфору и жидкостям (а не приему белка или энергетической ценности).

В процессе диетического лечения у пациентов следует поддерживать адекватные калорийность и количество белка в рационе. Должны быть обеспечены витамины (включая активный витамин D3). Прием калия и фосфата следует понизить. При необходимости пациенты перорально должны принимать фосфатсвязующие вещества. Парентеральное и энтеральное питание обычно назначается пациентам с острой фазой болезни.

Парентеральное питание во время диализа (ППД)

Если альтернативные стратегии для улучшения потребления нутриентов или нутриционного состояния (табл. 4) были неудачны, то следует рассмотреть вопрос проведения ППД.

Состав: следует назначать смесь глюкозы (от 50 до 100 г), аминокислот (от 50 до 70 г), липидов (от 20 до 40 г) и водорастворимых витаминов, а не единственный субстрат.

Парентеральное питание следует вводить в течение всего периода диализа в диализную систему или путем внутривенной инфузии на ГД и ХАПД.

Таблица 4. Стратегии лечения недостаточности питания при гемодиализе

Лечение возможных причин:
  • неадекватное назначение диализа
  • метаболический ацидоз
  • гиперпаратиреоз
  • сопутствующее острое заболевание
Рекомендации врача-диетолога:
  • модификации диеты
  • энтеральные добавки
  • зондовое питание
  • ночное кормление
  • домашнее питание
Парентеральное питание
  • интрадиалитическое парентеральное питание во время диализа
Терапия с факторами роста
  • анаболические стероиды, рекомбинантные эритропоэтин и инсулиноподобный фактор роста-1
Читайте также:  Какие продукты можно есть при почечных коликах

Цели нутриционной терапии

При ОПН целью нутриционного лечения является не облегчение уремической токсичности и замедление прогрессии почечной болезни (ХПН), а стимуляция иммунологического ответа, заживления ран и других репаративных функций (как и при другой острой болезни). Во многих клинических состояниях потребности будут превышать минимальный прием, рекомендуемый стабильным пациентам с ХПН, или рекомендуемые суточные нормативы для здоровых (табл. 5).

Метаболические аспекты и нутриционные потребности

У большинства пациентов ОПН является осложнением таких состояний, как сепсис, травма или полиорганная недостаточность. Поэтому метаболические изменения будут определяться уремическим состоянием и основным заболеванием с такими осложнениями, как тяжелая инфекция и полиорганная недостаточность, или типом и интенсивностью диализа. Острые нарушения экскреторной функции почек не только влияют на метаболизм воды, электролитов и кислотно-щелочное равновесие, но и оказывают выраженное действие на метаболизм белка, аминокислот, углеводов и липидов.

Таким образом, на оптимальный прием нутриентов при ОПН более влияют природа заболевания, вызвавшего ОПН, степень катаболизма, тип и частота почечной заместительной терапии, нежели почечная дисфункция.

Пациенты с ОПН представляют чрезвычайно гетерогенную группу с широко различающимися потребностями в нутриентах, причем индивидуальные потребности могут значительно варьировать в процессе болезни.

Энергетический метаболизм и энергетические потребности

Энергетический метаболизм определяется в большей степени основным заболеванием и связанными с ним осложнениями, нежели ОПН, и энергетические потребности даже у пациентов с сепсисом или полиорганной недостаточностью обычно не выше 25–30 ккал/кг/день.

Примечание: поскольку хорошо известны побочные эффекты и осложнения перекармливания, калорийность не должна превышать реального потребления кислорода.

Потребности в белках и аминокислотах

ОПН характеризуется чрезмерной активизацией белкового катаболизма от 1,3 до 1,8 г белка/кг/день со стимуляцией печеночного глюконеогенеза и синтеза мочевины, а также синтеза белка. Утилизация аминокислот изменяется, и некоторые аминокислоты, обозначаемые как заменимые у здоровых людей, например тирозин, аргинин, цистеин и серин, могут стать условно незаменимыми при почечной недостаточности.

Потребности в белках или аминокислотах у пациентов не на диализе обычно распределяются от 0,8 до 1,2 г/кг/день. Они повышаются от 1,2 до максимальной величины, 1,5 г/кг/день, при ежедневном гемодиализе или ПГД.

Обычно у пациентов с ОПН бывает гипергликемия. Главной причиной является инсулинорезистентность: концентрация инсулина в плазме повышается, и стимулируемый инсулином транспорт глюкозы снижается на 50%. Второй основной признак – это усиление глюконеогенеза в печени, в основном за счет аминокислот.

Интенсивность этого процесса можно понизить (но не прервать его совсем) путем введения экзогенной глюкозы. Более того, при ОПН нарушается метаболизм инсулина.

Глюкоза остается главным энергетическим субстратом, но ее доза не должна превышать 3–5 г/кг/день. Вредные эффекты избыточного приема глюкозы хорошо известны. Более того, должно быть предотвращено развитие гипергликемии. Инсулин часто бывает необходим для поддержания нормогликемии. Но он не улучшает окисления глюкозы, и, если это возможно, энергетические потребности пациентов с ОПН должны быть удовлетворены с помощью комбинации глюкозы с липидами.

В результате элиминация внутривенно вводимых липидов задерживается при ОПН, так как жировые частицы липидных эмульсий для парентерального питания разрушаются подобно эндогенным липопротеидам очень низкой плотности. Время полураспада удваивается, клиренс снижается более чем на 50%. Эти изменения липидного метаболизма не должны быть помехой для использования липидов в нутриционной терапии у пациентов с ОПН.

На самом деле количество введенных липидов должно соответствовать возможностям и потребностям пациента – обычно это 1 г/кг/день, что не нарушает баланса триглицеридов в плазме.

Потребности в водорастворимых витаминах при ОПН повышаются в основном за счет потерь, связанных с диализом. Несмотря на тот факт, что жирорастворимые витамины не теряются в процессе проведения диализа, концентрации их в плазме, за исключением витамина К, при ОПН низки. Подобно этому потеря микроэлементов при гемодиализе или ПГД незначительна, но концентрация в плазме таких элементов, как селен, цинк или железо, при ОПН понижены.

Микронутриенты – селен и витамины А, С, Е – являются компонентами системы элиминации свободных радикалов, дефицит которых может снизить иммунитет и индуцировать или способствовать тканевому повреждению у больных в критическом состоянии.

Таблица 5. Субстратные потребности пациентов с ОПН в питательных веществах

Оптимальное содержание белка и энергии

100% сывороточный белок

Минимальное содержание электролитов (натрия, калия, фосфора)

Оптимальное содержание полиненасыщенных жирных кислот

Уникальный антиоксидантный комплекс

  • Высокое содержание белка и энергии необходимо в питании пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих различные виды заместительной терапии, поскольку до 56% таких пациентов имеют белково-энергетическую недостаточность. Поддержание адекватного уровня белка у пациента имеет важное прогностическое значение, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации (Барановский А.Ю. и др. БЭН у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, корригируемой различными видами заместительной терапии. Нефрология и диализ. Т. 1, 1999 г., №1; Malgorzewicz S.etc. Effects of renal-specific oral supplementation in malnourished hemodialysis patients, 2010).
  • 100% сывороточный белок, обеспечивает легкую усвояемость полноценного белка, что позволяет эффективно восстанавливать азотистый баланс.
  • Содержит минимальное количество электролитов (натрия, калия, фосфора), что является важнейшим условием питания пациентов с хронической почечной недостаточностью на любой стадии, особенно при диализе.
  • Фосфорно-белковый коэффициент (ФБК) Ренилона минимальный и составляет 0,4 , что имеет важное значение в профилактике гиперфосфатемии (например, ФБК диетической говядины равен 10,5).
  • РЕНИЛОН имеет оптимальный состав полиненасыщенных жирных кислот ω6:ω3= 6,73:1, что обеспечивает противовоспалительный эффект.
  • РЕНИЛОН обогащен L-карнитином, который может улучшить защиту клеток от хронического воспаления и оксидативного стресса 1 . L-карнитин стимулирует восстановление тканей, повышает аппетит 2 .
  • РЕНИЛОН обогащен Таурином, который способен уменьшать воспалительные процессы при тяжелых состояниях 3 .
  • Высокое содержание 6 видов натуральных каротиноидов, витаминов группы В, С, Е и микроэлементов (хром, селен, медь) обеспечивает антиоксидантную защиту и иммуномодулирующее действие.
  • Не содержит глютен, холестерин. Не содержит генетически модифицированные компоненты.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Для специализированного питания пациентов с почечной недостаточностью

Возраст до 3-х лет, галактоземия.

Читайте также:  Выбор рекомендуемой диеты при мочекаменной болезни зависит от

ДОЗИРОВКА И ПРИМЕНЕНИЕ

Для взрослых и детей старше 3-х лет по 2-3 упаковки каждый день.

Пакет ТетраПак 125 мл с трубочкой. Пластиковая бутылка 125 мл с трубочкой.

РЕНИЛОН представлен в двух вкусовых вариантах: абрикос, карамель.

ПРОИЗВЕДЕНО И УПАКОВАНО

Состав Ед.измер. В 100 мл В 125 мл
Энергетическая ценность кКал 200 250
Белок г. 7,5 9,4
Жиры г. 10,0 12,5
Углеводы г. 20 25
Натрий (Na) мг 59 73,7
Калий (K) мг 22 27,5
Фосфор (Р) мг 3,0 3,7

Мясо, птица, рыба и молочные продукты являются источниками наиболее ценного белка, количество которого имеет важное прогностическое значение для пациентов с хронической почечной недостаточностью, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации¹, но в то же время продукты содержащие полноценный белок являются значительным источником фосфора, что может стать причиной гиперфосфатемии, что может приводить к сердечно-сосудистым осложнениям, а также в этих продуктах в достаточном количестве содержится калий, что может привести к гиперкалиемии и внезапной остановке сердца.

Для оценки возможности использования продукта в рационе пациента с хронической почечной недостаточностью существует фосфорно-белковый коэффициент (ФБК=фосфор,мг/белок,г). ФБК в рационе больных с хронической почечной недостаточностью, особенно в диализный период должен как можно меньше. Так как полноценные белковые продукты питания содержат большое количество фосфора и калия, приходится ограничивать их прием в диализный период, ввиду высокого риска развития гиперфосфатемии и гиперкалиемии. В результате ограничения белковых продуктов легко развивается истощение и/или усугубляется уже имеющаяся белково-энергетическая недостаточность 4 .

Пациент с ХПН на диализе в сутки должен получать не менее 70 г белка, при этом пациент получит фосфора – более 923 мг, а калия – более 978 мг.

Если суточную потребность в 70 г белка на 30% покрыть Ренилоном (2-3 упаковки в день), тогда общий фосфор такого комбинированного рациона составит 653 мг, а общий калий – 746,2 мг. Это в 1,4 раза меньше по фосфору и в 1,3 раза меньше по содержанию калия, что дает преимущество в отношении профилактики гиперфосфатемии и гиперкалиемии.

Если предположить, что суточную потребность в 70 г белка и во всех др. нутриентах полностью покрыть Ренилоном, то общий фосфор рациона будет равен 28 мг, а общий калий – 205 мг. Это в 14 раз меньше по фосфору и в 5 раз меньше по содержанию калия, что говорит о существенном преимуществе Ренилона в отношении профилактики гиперфосфатемии и гиперкалиемии.

Перед применением необходима консультация специалиста.

1. Pertosa G., et al. Влияние карнитина на воспалительный процесс пациентов на гемодиализе, 2005

2. Мондоев Л. Г., Бирюкова Л. С. Применение карнитина у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, 2007

4.Барановский А.Ю. и др. БЭН у больных с терминальной стадией ХПН, корригируемой различными видами заместительной терапии. Нефрология и диализ. Т. 1, 1999 г., №1.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Парентеральная питание по определению проводится внутривенно. Частичное парентеральное питание дает только часть ежедневных потребностей в пище, подкрепляя ее прием через рот. Многие из госпитализированных пациентов получают этим методом растворы декстрозы или аминокислот. Полное парентеральное питание (ППП) удовлетворяет все ежедневные потребности в пище. Полное парентеральное питание может осуществляться в больнице или дома. Поскольку растворы для полного парентерального питания концентрированные и могут вызвать тромбоз периферических вен, то обычно используется центральный венозный катетер.


[1], [2], [3], [4], [5]

Показания для полного парентерального питания

Полное парентеральное питание назначается пациентам, у которых не функционирует ЖКТ. Широко распространенным, но еще недостаточно исследованным показанием является предупреждение недостаточности питания (менее 50 % удовлетворения метаболических потребностей), длящегося больше, чем 7 дней. Полное парентеральное питание назначается до и после лечения пациентов с тяжелой недостаточностью питания, которые не могут потреблять большие объемы пищи орально и готовятся к хирургическому вмешательству, лучевой терапии или химиотерапии. Полное парентеральное питание может снизить риск осложнений и летальность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов, травм головы, особенно у больных с сепсисом. Пациенты с расстройствами, требующими значительного снижения функциональной активности кишечника (некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), или дети с расстройствами (врожденные пороки; длительный понос независимо от его причины) часто также хорошо реагируют на полное парентеральное питание.

Содержание питательных веществ

Для полного парентерального питания необходимы вода (30-40 мл/кг/ сут), энергия (30-60 ккал/кг/сут в зависимости от расходов энергии), аминокислоты (1-2,0 г/кг/сут в зависимости от степени катаболизма), незаменимые жирные кислоты, витамины и минеральные вещества. У детей, которые нуждаются в полном парентеральном питании, потребности в жидкости могут отличаться, а потребности в энергии (120 ккал/кг/сут) и аминокислотах (2,5-3,5 г/кг/сут) — значительно больше.

Основные растворы для полного парентерального питания готовятся в стерильных условиях, в литровых упаковках по стандартным формулам. Обычно в день необходимо 2 л стандартного раствора. Растворы могут быть изменены на основании данных лабораторных исследований, наличия основных расстройств, гиперметаболизма или других факторов. Часто добавляются коммерчески доступные эмульсии липидов для обеспечения эссенциальными жирными кислотами и триглицеридами; 20-30 % общей энергии восполняется липидами. Однако отказ от липидов и их энергии может помочь страдающим ожирением пациентам мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину.

Растворы для полного парентерального питания

Обычно используются различные растворы. Могут быть добавлены электролиты, чтобы удовлетворить потребности пациента в них.

Пациентам, у которых имеется почечная недостаточность и не находящимся на диализе, или у кого имеется печеночная недостаточность, необходимы растворы с уменьшенным содержанием белка и высоким процентом эссенциальных аминокислот. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью вводимый объем (жидкости) должен быть ограничен. Пациентам с дыхательной недостаточностью липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Новорожденным необходимы более низкие концентрации декстрозы (17-18 %).

Читайте также:  Можно ли есть мед при болях в почках

Начало процедуры полного парентерального питания

Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте в течение длительного времени, необходимо соблюдение строгих мер стерильности во время установки и обслуживания. Система дляполного парентерального питания не должна использоваться ни с какой другой целью. Внешняя трубка должна заменяться каждые 24 часа с момента установки первого мешка. Применение встроенных фильтров спорно и, возможно, не помогает. Белье должно храниться стерильным и обычно заменяться каждые 48 часов при полной стерильности. Если полное парентеральное питание проводится вне больницы, то пациентов нужно научить распознавать симптомы инфекции, а также им должен быть организован хороший домашний уход.

Введение раствора начинают медленно, со скоростью 50 % расчетных требований, используя 5 % раствор декстрозы для компенсации баланса жидкости. Источники энергии и азот необходимо давать одновременно. Количество стандартных единиц инсулина, добавляемого непосредственно к раствору для полного парентерального питания, зависит от уровня глюкозы в крови; если уровень нормален и конечный раствор содержит обычную 25 % концентрацию декстрозы, обычная стартовая доза — 5-10 стандартных единиц инсулина/л жидкости для полного парентерального питания.

Мониторинг полного парентерального питания

Динамика процедуры должна сопровождаться блок-схемой. Бригада специалистов-смежников по питанию, если таковая имеется, должна постоянно контролировать пациента. Масса тела, общий анализ крови, электролиты должны проверяться неоднократно (для стационарных больных ежедневно). Глюкоза крови должна проверяться каждые 6 часов, пока не стабилизируется. Поступление и выведение жидкости также должны постоянно проверяться. После стабилизации пациента анализы крови можно делать не так часто.

Должны быть сделаны тесты для оценки функции печени. Плазменные белки (например, сывороточный альбумин, возможно транстиретин или ретинолсвязы-вающий белок); протромбиновое время; осмолярность плазмы и мочи; Са, Мд и фосфат (не в ходе инфузии глюкозы) должны измеряться дважды в неделю. Полная оценка состояния питания (включая вычисление ИМТ и антропометрические измерения), должна повторяться с интервалом в 2 недели.

Осложнения полного парентерального питания

При тщательном мониторинге бригадой по питанию уровень осложнений может быть менее 5 %. Осложнения могут быть связаны с центральным венозным катетером или с обеспечением питательными веществами.

Отклонения от нормального уровня глюкозы являются достаточно характерными. Гипергликемии можно избежать, постоянно контролируя уровень глюкозы крови, регулируя дозу инсулина в растворе для полного парентерального питания и вводя инсулин подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть устранена немедленным введением концентрированной декстрозы. Лечение, в зависимости от степени гипогликемии, заключается во внутривенном введении раствора 50 % декстрозы или инфузии 5 % или 10 % раствора декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением полного парентерального питания через центральный венозный катетер.

Отклонения от нормальных уровней электролитов и минеральных веществ в крови должны быть откорректированы путем модификации последующих инфузии или, если срочно требуется коррекция, начиная соответствующие инфузии в периферические вены. Недостаточность витаминов и минеральных веществ встречается редко в случаях, если растворы вводятся правильно. Дегидратация может быть откорректирована введением воды и 5 % декстрозы в периферическую вену.

Гиперволемия (ее наличие можно предположить, если прибавка в весе больше 1 кг/сут) может встречаться, когда большие ежедневные потребности в энергии требуют больших объемов жидкости.

Метаболическое поражение костей, или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получающих полное парентеральное питание более 3 месяцев. Механизм неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать сильные околосуставные боли, боли в нижних конечностях и пояснице. Временное или постоянное прекращение полного парентерального питания — единственный известный метод лечения.

Побочные реакции на липидные эмульсии (в том числе одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боли в пояснице, потение, головокружение) редки, но могут быстро появиться, особенно если липиды даются из расчета более 1,0 ккал / кг/ч. Может встречаться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Поздние побочные реакции на липидные эмульсии: гепатомегалия, умеренное повышение в крови печеночных ферментов, спленомегалия, тромбоцитопения, лейкопения и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, — нарушения функции легких. Временное или постоянное замедление или остановка инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.

Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но наиболее часты у младенцев, особенно недоношенных, чья печень функционально незрелая. В начале полное парентеральное питание бывает и преходящая дисфункция печени, при которой наблюдается увеличение уровней трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы. Поздние или стойкие их повышения могут быть обусловлены излишними количествами аминокислот. Патогенез неизвестен. Свой вклад вносят, вероятно, холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Уменьшение введения белка в таких ситуациях может оказаться полезным. Болезненная гепатомегалия свидетельствует о накоплении жира; должно быть снижено введение углеводов. У младенцев может развиться гипераммониемия. Симптомы включают сонливость, судорожные подергивания, общие параличи. Коррекция заключается в добавлении аргинина в количестве 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. У младенцев с печеночными осложнениями надо ограничить аминокислоты до 1,0 г/кг/сут.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, застой желчи и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчи в желчном пузыре. Помогает стимуляция его сокращения путем обеспечения поступления 20-30 % энергии за счет жиров и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в сутки. Помогает также прием пищи через рот и энтеральное питание. Некоторым пациентам с холелитиазом помогает применение метронидазола, урсодезоксихолевой кислоты, фенобарбитала, холецистокинина.


[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Читайте также:
Adblock
detector