Узи признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

а) Определение:
• Дисфункция мочевого пузыря вызваная неврологическим дефицитом:
о Классификация, основанная на уровне поражения нервной системы включает следующие типы: супрапонтинный, спинальный (супрасакральный, эпиконусный), периферический и чувствительный

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сокращение или растяжение мочевого пузыря

2. Рентгенологические признаки нейрогенного мочевого пузыря:
• Цистоуретерографические или на цистографические признаки:
о Супрапонтинные (центр выше моста) поражения — гиперрефлексия детрузора:
— Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой выше треугольника (из-за сжатия детрузора)
— ± образование трабекул и ↑ толщины стенки
о Супрасакральные (выше S2-4) поражения — гиперрефлексия детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией:
— Контрастирование в виде клюва (слегка открытый задний отдел уретры)
— Контраст распространяется до наружного сфинктера/моче-половой диафрагмы (расширение заднего отдела уретры)
— Форма еловой или сосновой шишки (в тяжелых случаях): удлиненный и остроконечный мочевой пузырь с псевдодивертикулом
о Эпиконусные (S2-4) поражения — вялая гиперрефлексия детрузора (накопление мочи), арефлексия детрузора (опустошение мочевого пузыря), детрузорно-сфинктерная диссинергия:
— Признаки поражения центрального и периферического мотонейрона; форма сосновой шишки
о Периферические (ниже S2-4) поражения — арефлексия детрузора:
— Большой атоничный мочевой пузырь: отсутствуют признаки сокращения детрузора во время мочеиспускания и плохое опустошение мочевого пузыря
— Нисходящее смещение основания мочевого пузыря и влагалища → инфравезикальная обструкция функциональной природы (у женщин)
о Чувствительные поражения — отсутствие чувства наполнения мочевого пузыря:
— Раннее опорожнение мочевого пузыря
— Форма мочевого пузыря становится более округлой и наблюдается зубчатость слизистой
— Большой атоничный мочевой пузырь с гладкими краями: невозможно отличить от поражений периферического нерва (хроническое поражение)
о Вторичные аномалии мочевого пузыря и верхних отделов мочевыводящих путей:
— Образование трабекул, расширение верхних отделов мочевыводящих путей, псевдодивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
— Невозможно отличить детрузорно-сфинктерную диссинер-гию и инфравезикальную обструкцию функциональной природы

3. КТ при нейрогенном мочевом пузыре:
• Утолщение стенки мочевого пузыря, образование трабекул и наличие псевдодивертикула
• Гидроуретер/гидронефроз и атрофия почки наблюдаются при тяжелом хроническом течении заболевания

4. УЗИ при нейрогенном мочевом пузыре:
• В-режим:
о Признаки варьируют в зависимости от типа и уровня неврологического дефицита
о Маленький сокращенный или большой атоничный мочевой пузырь; утолщение стенок; пузырно-мочеточниковый рефлюкс при опорожнении; увеличение объема остаточной мочи


(Слева) КТ с контрастированием в урографическую фазу, сагиттальный срез: у этого пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе, возникшего вследствие травматического повреждения спинного мозга, определяется заметное утолщение и образование трабекул в мочевом пузыре. Обратите внимание на компрессионный перелом первого поясничного позвонка.
(Справа) Ретроградная цистографи я: у этого же пациента лучше визуализируются трабекулы. Такую картину также можно наблюдать при хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с врожденным расщеплением позвоночника определяется растянутый нейрогенный мочевой пузырь и переднее менингоцеле.
(Справа) Цистография в прямой проекции: заметное образование трабекул в мочевом пузыре, похожее на еловую шишку. Такая картина часто наблюдается при гиперрефлексии детрузора, которая обусловлена супрасакральными поражениями.

(Слева) КТ, аксиальный срез: у пациента с инсультом в анамнезе определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и образование трабекул.
(Справа) На другой томограмме у этого же пациента лучше визуализируется крупный дивертикул вдоль задней стенки мочевого пузыря. Такие признаки характерны для супрапонтинного типа нейрогенного мочевого пузыря.

в) Дифференциальная диагностика нейрогенного мочевого пузыря:

1. Обструкция выходного отверстия:
• Вследствие стриктур уретры, доброкачественного или злокачественного увеличения предстательной железы, врожденные уретральные клапаны
• Образование трабекул в детрузоре и задержка мочи
• Гиперрефлексия детрузора (на ранней стадии) — арефлексия (при хроническом течении)

2. Рак мочевого пузыря:
• Утолщение стенки мочевого пузыря при раке носит очаговый и эксцентричный характер

г) Патофизиология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Супрапонтинные: инсульт, артериосклероз, опухоль головного мозга, болезнь Паркинсона, синдром Шай-Дрегера, рассеянный склероз
о Супрасакральные: травма, опухоль или рассеянный склероз
о Эпиконусные: миеломенингоцеле, опухоль или травма
о Периферические (тазовые ± срамной нервы): оперативное вмешательство на тазу, поражение конского хвоста
о Чувствительные: Сахарный диабет, пернициозная анемия или спинная сухотка


(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с огнестрельным ранением нижних грудных позвонков в анамнезе определяется растянутый мочевой пузырь с установленным надлобковым катетером. Обратите внимание на пролежни у этого парализованного пациента, которые распространяются до седалищной кости.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем определяется двустороння корковая атрофия почек и наличие па-ренхимальных кальцификатов, вследствие хронического рефлюкса мочи.

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с нейрогенным пузырем в анамнезе, возникшим вследствие опухоли позвоночника, определяется заметное утолщение стенки мочевого пузыря и крупный дивертикул вдоль задней его стенки .
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются послеоперационные изменения протеза мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки.

(Слева) КТ без контрастирования, корональный срез: у пациента с нейрогенным мочевым пузырем в анамнезе определяется протезированный мочевой пузырь. Обратите внимание на отложение жировой клетчатки в подслизистом слое петли подвздошной кишки, которая была использована для протезирования. В мочевом пузыре с малой емкостью определяется эксркеция контраста.
(Справа) Ретроградная цистография в прямой проекции: у пациента с рассеянным склерозом в анамнезе определяется трабекулярность мочевого пузыря.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание, задержка мочи, недержание
о Гипер- или гипорефлексия; императивные позывы на мочеиспускание или отсутствие чувствительности

2. Течение и прогноз:
• Осложнения: инфицирование, рефлюкс, гидронефроз, уролитиаз, половая дисфункция, автономная дисрефлексия
• Благоприятный прогноз при лечении на ранних стадиях
• Неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения на ранних стадиях; приводит к постоянному повреждению почек

3. Лечение нейрогенного мочевого пузыря:
• Гиперрефлексия:
о Увеличение объема мочевого пузыря: пластика мочевого пузыря с формированием искусственного резервуара, мышечные или фасциальные слинги, ганглиоблокаторы, ботулотоксин типа А
о Увеличение частоты мочеиспускания: катетеризация, трансуретральная сфинктеротомия
• Гипорефлексия:
о Тренировка мочевого пузыря, катетеризация, резекция/денервация шейки мочевого пузыря, ганглиомиметики

е) Список использованной литературы:
1. Jung JH et al: Establishment of the novel cystoscopic classification for bladder trabeculation of neurogenic bladder. Urology. 84(3):515—9, 2014
2. Zawin JK et al: Neurogenic dysfunction of the bladder in infants and children: recent advances and the role of radiology. Radiology. 182(2):297-304, 1992
3. Ruutu M et al: The value of urethrocystography in the investigation of patients with spinal cord injury. Clin Radiol. 35(6):485-9, 1984
4. Shapeero LG et al: Transrectal sonographic voiding cystourethrography: studies in neuromuscular bladder dysfunction. AJR Am J Roentgenol. 141 (1):83-90, 1983

Читайте также:  Как подготовиться к узи поджелудочной железы почек матки и яичников

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.10.2019

Правильная диагностика дисфункции мочевого пузыря позволяет. в ряде случаев, предотвращает необоснованные хирургические манипуляции (пластика шейки мочевого пузыря и др).

Достаточно сложно поставить правильный диагноз. Верифицировать его может лишь специалиста нейроуролога, основываясь на анализе жалоб, клиники, урофлоуметрии, уроцистометрии, ритма микций, при необходимости и цистоскопии сделать правильный вывод. Ведь именно от этого, будет зависеть какой тип дисфункции мочевого пузыря у Вашего ребенка (гиперрефлекторный, гипорефлекторный или арефлекторный), и тактика ведения будет весьма различаться.

Cимптомы, характерные для гиперрефлекторного мочевого пузыря:

  • Постоянное неотложное мочеиспускание
  • Очень частые позывы к мочеиспусканию
  • Необходимость мочеиспускания несколько раз в ночное время
  • Позывы к мочеиспусканию, даже при небольшом количестве мочи
  • Неконтролируемые мочеиспускания.

При данном заболевании могут проявляться как все симптомы, так и только некоторые из них.

В нашем отделении Вы можете провести полную диагностику ребенку с данными симптомами.

Диагностический скрининг у детей с расстройствами мочеиспускания включает, помимо анализа жалоб, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию (измерение скорости мочеиспускания), УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, а также клинические анализы мочи.

Ритм спонтанных мочеиспусканий позволяет довольно точно охарактеризовать функцию детрузора. Для гиперрефлекторной дисфункции характерны свободные учащенные мочеиспускания порциями, значительно меньшими по сравнению с возрастным функциональным объёмом мочевого пузыря, отсутствие остаточной мочи и нормальная скорость мочеиспускания. Гипорефлекторная дисфункция характеризуется редкими мочеиспусканиями большими порциями. При тяжелых расстройствах порции могут уменьшаться и даже симулировать гиперрефлекторную дисфункцию, но при этом отмечается затрудненное мочеиспускание со сниженной скоростью и при УЗИ выявляется остаточная моча. При арефлекторном мочевом пузыре чаще всего отмечается постоянное вытеканием мочи из уретры. При повышенном тонусе сфинктера это проявление парадоксальной ишурии (недержания мочи от переполнения), при пониженном тонусе сфинктера отмечается тотальное недержание мочи (в мочевом пузыре моча не накапливается).

Различные варианты органического нарушения проходимости мочеиспускательного канала характеризуются затрудненными, иногда прерывистыми мочеиспусканиями со сниженной скоростью и, в зависимости от выраженности обструкции и длительности существования, различными объемами остаточной мочи. Возможно появление недержания мочи от переполнения.

Так как заболевания, проявляющиеся расстройствами мочеиспускания, часто вызывают почечные осложнения, обязательным у всех больных является УЗИ верхних мочевых путей, позволяющее оценить их структурно-анатомическое состояние — размеры почек, толщину и структуру паренхимы (функциональной почечной ткани), размеры чашечно-лоханочных систем, структуру их стенок, диаметр мочеточников.

Довольно высокая информативность и абсолютная безопасность вышеперечисленных методов обследования позволяет выделить и избавить от инвазивных исследований пациентов с простыми формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, не требующими хирургического лечения и не приводящими к почечным осложнениям.

Пациентам с расстройствами мочеиспускания, у которых при УЗИ выявлена остаточная моча, или отмечается снижение скорости мочеиспускания, или обнаружено расширение мочеточников и почечных лоханок, в особенности при отклонениях в анализах мочи, показано углубленное обследование, включающее цистографию, исследование уродинамики нижних мочевых путей, уретроцистоскопию, а по индивидуальным показаниям — экскреторную урографию и радиоизотопное исследование почек. Эти исследования позволяют разработать оптимальную программу лечения, часто включающую хирургические или эндоскопические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или ликвидацию недержания.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — заболевание, часто встречающее у взрослых и у детей. Синдром нейрогенного мочевого пузыря предполагает трудности с накоплением и опорожнением мочи, что значит нарушение основных функций мочевого пузыря. Сбой в работе мочевого пузыря может приводить к тяжелым последствиям, в том числе психологического характера, а также свидетельствовать о возможных более серьезных заболеваниях спинного и головного мозга (возрастных и патологических).

Заболевание это может быть как самостоятельным, вызванным врожденными нарушениями в работе головного и спинного мозга, так и приобретенным, спровоцированным теми же нарушениями и травмами, но полученными в течение жизни. Неврологических характер заболевания определяет сложность его лечения и требует вмешательства специалиста.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: причины

Основными причинами развития указанного заболевания принято считать нарушение неврологической связи между центрами головного мозга и мышцами и нервными окончаниями стенок мочевого пузыря и сфинктера, что и обусловливает сбой в их работе.

Нарушение связи может быть вызвано:

  • врожденными патологиями спинного и головного мозга;
  • приобретенными патологиями спинного и головного мозга, вызванными травмами, в том числе родовыми, а также онкологическими заболеваниями;
  • нейродегенеративными заболеваниями головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз);
  • воспалительными процессами в головном мозге (энцефалит);
  • травмами органов малого таза.

Помимо прочего этот синдром может быть также вызван частыми стрессами или затяжными невротическими состояниями.

В соответствии с характером нарушения работы мочевого пузыря, принято выделять два типа заболевания, каждый из которых характеризуется своими симптомами:

  • гиперрефлекторный (гиперактивный) мочевой пузырь;
  • гипорефлекторный (гипоактивный) мочевой пузырь.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется высоким тонусом мышечной стенки, а следовательно, сбоем в процессе накопления мочи, что приводит к следующим признакам этого типа синдрома мочевого пузыря:

  • частые позывы к мочеиспусканию при малом количестве мочи;
  • императивные (неожиданно возникающие) позывы к мочеиспусканию, которые провоцируют недержание;
  • дискомфорт при мочеиспускании;
  • никтурия — частое пробуждение ночью из-за необходимости сходить в туалет;
  • боли при мочеиспускании.

Гипорефлекторный мочевой пузырь характеризуется нейрогенной слабостью, что объясняет следующие проявления болезни:

  • слабые позывы к мочеиспусканию даже в случае значительного накопления мочи;
  • сложности с процессом мочеиспускания;
  • отсутствие чувства полной опорожненности после похода в туалет;
  • боли при мочеиспускании.

В силу того, что нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря чаще всего бывает симптомом более серьезных заболеваний головного мозга (плоть до дегенеративных и онкологических), своевременная диагностика этого заболевания позволяет выявить и причины его возникновения, а значит, по возможности быстро принять меры и избежать серьезных последствий.

К тому же заболевание мочевого пузыря (и гиперактивного, и гипоактивного типа) могут привести к осложнениям, так как проблемы с накоплением и выведением мочи приводят к инфицированию как самого мочевого пузыря, так и других органов малого таза (в случае если переизбыток мочи пойдет выше по мочеточникам), что может вызвать:

  • цистит;
  • уретрит (воспаление уретры);
  • пиелонефрит (воспаление почек), а также образование камней в почках.

В случае гипоактивного мочевого пузыря избыток мочи к тому же приводит к растягиванию сфинктера и стенок мочевого пузыря, что также может стать серьезной проблемой.

В случае появления проблем, описанных выше, а также подозрения на наличие заболеваний мочевого пузыря, необходимо обратиться к врачу-урологу, кто и лечит проблемы нейрогенного мочевого пузыря, а также другие заболевания мочеполовой системы.

Первичный прием предполагает опрос пациента, составление анамнеза (фиксация жалоб пациента и другой информации, относительно состояния его здоровья) и тщательный осмотр с назначением анализов и комплекса диагностических процедур.

Диагностика такого заболевания, как нейрогенный мочевой пузырь, осложняется тем, что это отклонение имеет схожую симптоматику с другими болезнями мочеполовой системы. Вследствие этого обследование предполагает использование в качестве диагностических мер:

  • анализа крови и анализа мочи, которые позволяют исключить инфекционные заболевания мочеполовой системы;
  • УЗИ: на УЗИ нейрогенный мочевой пузырь имеет свои особенности (особенно при гипоактивном типе болезни);
  • уретрографию и цистографию;
  • рентген органов малого таза, который позволяет также выявить сопутствующие заболевания и осложнения.
Читайте также:  Протоколы узи мочевого пузыря и предстательной железы

В случае если инфекционных или других причин не-неврологического характера имеющихся симптомов выявлено не будет, пациенту назначают исследования спинного и головного мозга:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография);
  • ЭЭГ (электроэнцефалография);
  • снимки черепа и различных отделов позвоночника.

Перед началом обследования пациенту будет необходимо в течение нескольких дней вести специальный дневник, куда надо будет записывать, количество потребляемой жидкости и частоту похода в туалет, а также особенности процесса мочеиспускания (объем мочи, наличие/отсутствие дискомфорта и др.).

В силу особенностей заболевания его лечение чаще всего предполагает привлечение не только специалиста-уролога, но также невролога и психолога.

Лечение мочевого пузыря, в том числе нейрогенного, предполагает применение комплекса мер различного уровня и сфер действия, которые включают в себя:

  • медикаментозное лечение: в зависимости от типа заболевания назначаются либо препараты, снижающие тонус мышц, либо, напротив, повышающие его. К тому же, так как одним из осложнений указанного синдрома мочевого пузыря бывают инфекционные заболевания органов малого таза, дополнительно могут быть также назначены противовоспалительные препараты, чье действие направлено на уничтожение инфекции (в мочевом пузыре, мочеточниках, уретре, почках и др.). Используются также лекарства, направленные на улучшение кровообращения в стенках мочевого пузыря (как в виде таблеток, так и в виде инъекций). Медикаментозное лечение проводится только под наблюдением врача, что дает возможность отследить эффективность лечения и реакцию организма на препараты (при необходимости комплекс препаратов и дозы могут быть скорректированы).
  • физиотерапия — физиотерапевтические методы также направлены на стимуляцию нормальной работы стенок мочевого пузыря и сфинктера, а также на работу самой нервной системы (спинного и головного мозга).
  • психотерапия — вне зависимости от того, было ли вызвано заболевание психологическими причинами (стрессами, неврозами) или нет, консультации психолога в процессе лечения позволяют пациенту справиться с болезнью и ее психологическим влиянием на его повседневную жизнь.
  • комплекс ЛФК (лечебной физкультуры), направленный на укрепление мышц мочевого пузыря и мочеиспускательной системы (предполагает сознательное напряжение и расслабление соответствующих мышц), а также разных отделов позвоночника и малого таза (особенно в случае перенесенных травм в этой области). ЛФК считается весьма эффективным (и при этом вполне щадящим) методом борьбы с заболеваниями мочевого пузыря неврологического характера.
  • хирургическое вмешательство — может быть рекомендовано в сложных случаях. Представляет собой пластику мочевого пузыря (мышечно-связочного аппарата), а также коррекцию нервного аппарата мочеиспускательного канала.

К тому же пациенту рекомендуется сократить потребление жидкости, а также соленых продуктов и по возможности отказаться от потребления жидкости за 2–3 часа до сна во избежание случаев недержания, а также частых походов в туалет в ночное время. При этом подобного рода ограничения не должны влиять на водный баланс организма и приводить к обезвоживанию. В серьезных случаях, если недержание становится постоянной проблемой и доставляет пациенту постоянный дискомфорт, может быть рекомендовано ношение специального впитывающего белья, позволяющее избежать неприятных последствий сбоя в процессе опорожнения мочевого пузыря.

Результаты и длительность лечения зависят от стадии и типа болезни, а также от заинтересованности пациента в выздоровлении (в случае правильного лечение неприятные симптомы болезни можно либо свести к нулю, либо сократить до возможного минимума).

В силу того, что указанный синдром вызывается неврологическими проблемами к мерам его профилактики следует отнести:

  • профилактические осмотры у врача невролога, а также онколога (особенно если в семье были случаи заболевания онкологическими болезнями и болезнями нейродегенеративного характера);
  • своевременное и правильное лечение травм спинного и головного мозга;
  • здоровый образ жизни: диеты, умеренный физические нагрузки;
  • сокращение по возможности количества стрессов и невротических ситуаций, способных привести к различного рода расстройствам, не только расстройствам мочевого пузыря;
  • своевременное посещение уролога в профилактических целях, а также в случае появления указанных выше проблем, так как вылечить нейрогенный мочевой пузырь и сопутствующие ему заболевания можно тем быстрее и эффективнее, чем быстрее пациент обратился к врачу. При этом заниматься самолечением настоятельно не рекомендуется, потому что можно не только зря потерять время, но и ухудшить свое состояние.

Запись на приём Задать вопрос

В настоящее время около 30% населения во всем мире имеют разного рода нарушения мочеиспускания. Около 100 млн человек страдают недержанием мочи. Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по праву считают одним из наиболее тяжелых страданий, с точки зрения влияния на качество жизни больного.

Между тем, согласно ряду крупных исследований, только 27% больных обратившихся к врачу смогли получить достаточную консультативную помощь и лечение. Это обстоятельство во многом связано с отсутствием у врачей общей практики необходимых представлений о патофизиологии нарушений мочеиспускания, неэффективностью устаревших подходов и ранее предложенных стандартов лечения. Значительные трудности в построении диагноза, у больных с нарушениями мочеиспускания, связаны с существующей путаницей в терминологии и классификации.

Патофизиология нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Нижние мочевые пути — мочевой пузырь и уретра, представляют собой сложный анатомо-физиологический комплекс, объединенный единством функций накопления, удержания и выделения мочи, при этом каждая из этих трех функций в норме может адекватно контролироваться.

Нарушения функций мочевых путей у больных с верифицированными неврологическими заболеваниями классифицируют как нейрогенные дисфункции. При отсутствии неврологической патологии нарушения рассматривают как идиопатические.

С неврологической точки зрения нижние мочевые пути имеют сложную смешанную иннервацию объединенную разноуровневыми рефлексами. Согласно наиболее распространенной концепции упрощенная схема иннервации нижних мочевых путей выглядит следующим образом.

Схема иннервации мочевого пузыря

1 — центр произвольного контроля за мочеиспусканием коры головного мозга;
2 — стволовой центр контроля мочеиспускания (мост);
3 — поясничные и внеспинальные симпатические ганглии;
4 — парасимпатические ганглии и нервные пути;
5 — мочевой пузырь;
6 — сфинктерный аппарат мочевого пузыря.

Адаптивная функция мочевого пузыря контролируется симпатической нервной системой. Внеспинальные симпатические ганглии обеспечивают функцию накопления мочи посредством поддержания расслабленного состояния детрузора и тонического сокращения внутреннего сфинктера. Постоянное тормозящее влияние на сигналы о наполнении, поступающие от рецепторов мочевого пузыря, в норме обеспечивает стволовой (понтинный) центр контроля мочеиспускания. Достижение порога его адаптации сопровождается появлением позыва. При этом, дальнейшее удержание мочи контролируется корковыми центрами, которые обеспечивают произвольное сокращение наружного сфинктера уретры через соматические нервы. Чувствительная иннервация и, в конечном счете, опорожнение мочевого пузыря обеспечивается за счет преимущественно парасимпатических ганглиев и нервных путей на уровне крестцового отдела спинного мозга. Для адекватного мочеиспускания необходимо одновременное содружественное (синергическое) сокращение детрузора и расслабление сфинктеров мочевого пузыря.

Читайте также:  Что такое на узи правосторонний нефроптоз

С точки зрения патогенеза и возможности оценки уровня денервации представляется удачной следующая классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря:

  • Незаторможенный корковый мочевой пузырь
  • Рефлекторный спинальный мочевой пузырь
  • Неадаптированный мочевой пузырь
    • а — спинальный
    • б — ганглионарный
  • Арефлекторный
    • а — спинальный
    • б — ганглионарный
    • в — интрамуральный первичный
    • г — интрамуральный вторичный
  • Смешанный мочевой пузырь (арефлекторно-неадаптированный)
  • Сморщенный мочевой пузырь

Незаторможенный корковый мочевой пузырь — характеризуется функциональной слабостью корковых центров, которые оказываются не способными обеспечить тормозящее влияние на спинальные структуры, при этом произвольный контроль за удержанием мочи при возникновении позыва отсутствует или ослаблен.
У больных с незаторможенным мочевым пузырем обычным проявлением является наличие неудержимых (императивных) позывов к мочеиспусканию, которые приводят к ургентному недержанию мочи. Незаторможенный мочевой пузырь у детей часто связан с внутриутробной гипоксией, родовой травмой или задержкой развития и созревания регуляторных центров. У взрослых к утрате произвольного контроля над нижними мочевыми путями приводят нарушения микроциркуляции, травмы и воспалительные повреждения фронтальных долей коры головного мозга.

Рефлекторный спинальный мочевой пузырь — возникает у больных с повреждением спинного мозга выше пояснично-крестцовых центров. При отсутствии тормозящего влияния головного мозга мочеиспускание происходит при малом объеме наполнения мочевого пузыря непроизвольно, по типу спинального рефлекса.
Ряд таких больных осуществляют мочеиспускание при появлении ощущения тяжести внизу живота путем произвольного раздражения кожи бедер или стимулируя рефлекторное сокращение детрузора, путем давления на область мочевого пузыря (приемы Креда, Вальсальвы). У части больных супрасакральная денервация может сопровождаться стойким спазмом наружного сфинктера уретры или появлением его рефлекторных сокращений одновременно с сокращением детрузора (сфинктерно-детрузорная диссинергия). В этих случаях у больных развивается хроническая задержка мочеиспускания.

Неадаптированный мочевой пузырь — характеризуется снижением адаптивной (накопительной) функции мочевого пузыря вследствие повреждения симпатических центров спинного мозга или внеспинальных симпатических ганглиев. У больных с неадаптированным мочевым пузырем позывы обычно отсутствуют или резко ослаблены, что связано с невозможностью заполнения мочевого пузыря до порогового уровня.
При ганглионарном поражении недержание у больных может сочетаться с незначительным количеством остаточной мочи, что обусловлено частичным сохранением функции сфинктера, поскольку полное разрушение всех ганглиев, как правило, не встречается.

Арефлекторный мочевой пузырь — характеризуется отсутствием или значительным ослаблением позыва к мочеиспусканию вследствие потери чувствительности при повреждении спинальных или ганглионарных парасимпатических центров, а так же недоразвитии или гибели периферических нервных окончаний мочевого пузыря (интрамуральные формы).
У таких больных эквивалент позыва может быть достигнут только при максимальном наполнении мочевого пузыря.

Смешанный мочевой пузырь проявляется хронической задержкой мочеиспускания с последующей дилатацией верхних мочевых путей и нарастающей почечной недостаточностью.
Обычными симптомами у больных является развитие недержания мочи при переполнении (ischuria paradoxa) и обстипация. Больные с арефлекторным мочевым пузырем нуждаются в постоянном отведении мочи или интермиттирующей катетеризации.

Сморщенный мочевой пузырь — развивается вследствие прогрессирования дегенеративно-склеротических изменений детрузора в условиях его денервации, присоединения инфекции и/или длительного дренирования мочевого пузыря.

Вовлечение в процесс зоны треугольника Льето может приводить к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что требует хирургических мероприятий.
Согласно вышеизложенным этиопатогенетическим аспектам, по термином нейрогенный мочевой пузырь следует понимать нарушения функции мочевого пузыря и его сфинктеров, которые развиваются вследствие неврологических заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы. Сложность, наличие дополнительных нервных путей, доминирующие позиции вегетативной системы и большое число контролирующих центров на разных уровнях обусловливают множественность вариантов и парадоксальность проявлений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Клиницистам хорошо известны ситуации, которые противоречат или не укладываются в представленную выше патогенетическую классификацию.

Клинико-уродинамическая классификация нейрогенной дисфункции мочевых путей

В 1992 году Вейн предложил упрощенную классификацию нейрогенных дисфункций мочевого пузыря с точки зрения уродинамических нарушений:

  1. Гиперактивный мочевой пузырь.
  2. Сфинктерно-детрузорная диссинергия.
  3. Детрузорная арефлексия.

Сфинктерно-детрузорная диссинергия характеризуется непроизвольными сокращениями наружного сфинктера уретры и/или парауретральных мышц во время сокращения детрузора.
Нарушение содружественного расслабления сфинктера и сокращения детрузора приводит к возникновению у больных функциональной инфравезикальной обструкции и появлению остаточной мочи. Сфинктерно-детрузорная диссинергия обычно возникает у больных с супрасакральными повреждениями спинного мозга. Больные с сфинктерно-детрузорной диссинергией составляют 33–55% среди всех пациентов с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Для определения прерывистого мочеиспускания вследствие непроизвольного сокращения сфинктера и периуретральных мышц у пациентов без неврологических заболеваний предложен термин — дисфункциональное мочеиспусканиие.

Детрузорная арефлексия характеризуется снижением или полным отсутствием способности детрузора к сокращению.
Основным проявлением арефлексии является полное отсутствие у больных позывов к мочеиспусканию. Наиболее часто детрузорная арефлексия встречается у больных с поражением сакральных и инфрасакральных центров (менингомиелоцеле, радикальные операции и травмы с повреждением органов таза). При этом у 50% больных имеет место спастическое состояние сфинктера уретры. Больные с детрузорной арефлексией нуждаются в постоянной урологической курации в связи с высоким риском мочевой инфекции и частым возникновением осложнений со стороны верхних мочевых путей. У ряда больных с повреждением сакральных центров развивается обструкция из-за спазма сфинктера, которая характеризуется стойким сокращением сфинктеров уретры. У ряда таких пациентов имеет место уродинамическое стрессовое недержание при наполнении мочевого пузыря.

В современной клинической практике термин стрессовое недержание используют для определения недержания мочи при напряжении (от англ. stress- напряжение) например кашле, смехе, чихании.
Непроизвольная утечка мочи при стрессовом недержании, как правило, не связана с неврологическими нарушениями. Основная роль в развитии стрессовой инконтиненции принадлежит нарушению анатомии связочного аппарата и функции мышц тазового дна и повреждениям сфинктеров уретры.

Заключение

Сегодня, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря остается одним из наименее изученных заболеваний. Во многом это связано с тем обстоятельством, что с позиций современной неврологии нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей при тяжелых травмах, хронических поражениях центральной и периферической нервной системы справедливо считаются необратимыми. Во всем мире хроническая почечная недостаточность и инфекционные осложнения, обусловленные нарушением функции нижних мочевых путей, являются основной причиной смерти у больных с повреждением спинного мозга. В связи с этим, сегодня не вызывает сомнений целесообразность проведения комплексного урологического и уродинамического обследования у таких больных для верификации диагноза и определения рациональной тактики ведения. Дальнейшее изучение патофизиологии нарушений мочеиспускания является важной междисциплинарной проблемой неврологии, урологии и фундаментальной медицины. Актуальной задачей урологии является разработка методов обеспечивающих поддержание приемлемого качества жизни больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

Читайте также:
Adblock
detector