Диссертация, -">

Узи почек с пробой фуросемидом что это

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Марцулевич, Ольга Ивановна. Нагрузочная проба с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек при гломерулонефритах у детей : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Санкт-Петербург. гос. педиатрическая мед. акад..- Санкт-Петербург, 1997.- 22 с.: ил. РГБ ОД, 9 97-5/1506-3

Введение к работе

Актуальность проблемы. Гломерулонефрит остается одной из серьезных проблем нефрологии, так как имеет большой удельный вес в структуре хронической почечной недостаточности (Наумова В.И., Па-паян А.В., 1993). а детей участились латентные и хронические формы заболевания с ранним снижением почечных функций (Сергеева К.И. 1996).

Достигнуты успехи в изучении патогенеза,терапевтических подходов (Игнатова M.C, Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина Н.А. и со-авт., 1990; Савенкова Н.Д.. 1996).

В то же время многие вопросы функциональной диагностики нуж-даится в углублении исследования, особенно с учетом того, что в дебите гломерулонефрита в патологический процесс активно вовле-каится канальцы и интерстициальная ткань почки (Ратнер Н,Я. и соавт., 1983; Архипов В.В., 1985). Недостаточно сообщений о прогнозировании течения и исхода гломерулонефрита.

Имевтся немногочисленные работы об особенностях ультразвукового исследования гломерулонефрита (Дворяковский И.В. с соавт., 1987; Архипов С.Н., Борисова Г.Г., 1988; Rohden L. et al., 1984; Hinkler P., Altrogge H., 1985; Тгарре B.-0, 1986).

Нет сообщений о сочетанном применении нагрузочных проб и ультразвуковой диагностики при гломерулонефритах у детей.

Цель исследования. Изучить возможности использования нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек в диагностике, динамическом контроле и прогнозировании течения гло-«ерулонефрита у детей.

Задачи исследования:

Оценить возможности метода ультразвукового исследования ючек для диагностики, динамического контроля за течением заболе-зания и прогноза гломерулонефрита у детей.

Разработать нормативы динамики ультразвуковых показателей

— 4 -при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом.

Сопоставить результати нагрузочной пробы с фуросемидом с клиническими вариантами гломерулонефрите.

Выделить наиболее информативные признаки неблагоприятного течения и исходов гломерулонефрите у детей.

Определить оптимальный комплекс параметров при ультразвуковом исследовании, используемых в данной работе для оценки функции почек в амбулаторных условиях и в стационаре.

Научная новизна.

Впервые разработаны нормативы динамики ультразвуковых показателей при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом у здоровых детей.

Впервые показана асинхронность реакции почек у здоровых детей на введение фуросемида при использовании эхографии.

Впервые показана различная ответная реакция почек на введение фуросемида при гломерулонефритах.

Впервые показана возможность и эффективность мониторинга Функции почек при проведении нагрузочной проба с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с гломерулонефритом.

Впервые, предпринята попытка прогнозировать течение и исход заболевания у детей на основании результатов нагрузочной пробы с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек.

Впервые изучены показатели амплитудной гистограммы у детей с гломерулонефритом.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения разработана методика проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием.

Представлены параметры изменений плоцади почки и парен-

— 5 -химы при проведении функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек.

Даны варианты изменений площади почки и паренхимы при проведении нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с различными формами гломерулонефрита и интерстициальным нефритом.

На основании комплекса клинических, функциональных данных и нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек мовно прогнозировать течение заболевания.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения, рекомендации и выводы используются в повседневной практической работе в отделении лучевой диагностики, нефрологическом и урологическом отделениях СПбГПМА, нефрологичес-ком отделении ДГБ N1, ДГБ N2, ДГДЦ, а также в учебном процессе со студентами, ординаторами, слувателями ФЫВ. Подготовлено на рабочем месте 7 врачей.

По результатам работы опубликовано 5 статей.

Результаты работы доложены на U1 Пленуме Союзной проблемной комиссии, Самарканд, октябрь І99І; U1 Съезде педиатров Республики Беларусь, Минск, 1993; і 11—ей Международной конференции нефрологов, Санкт-Петербург, май 1995.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии N2 СП6ГПЇЙ.

Положения, выносимые на завиту:

Различные варианты гломерулонефрита имеют особенности зхографической картины почек.

Возможность проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у здоровых детей и больных гломерулонефритом.

Ультразвуковая картина почек у детей с разными вариантами

— є -гломерулонефрите при нагрузочной пробе с фуросенидом различается.

4. Возможность использования функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек для прогнозирования исхода и течения заболевания.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на\$4 страницах ма-иинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками, содержит 21 таблицу. Библиографический указатель вклвчает /^Ристочников литературы ((QZ отечественных, .Q-S иностранных авторов).

Автореферат диссертации по медицине на тему Нагрузочная проба с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек при гломерулонефритах у детей

На правах рукописи

,пп1 Марцулевич Ольга Ивановна

нагрузочная проба с фуросенидои в сочетании

С ЯЛЫРАЗВ9ШНН ИССЛЕДОВАНИЕ« ПОЧЕК ПРИ ГЛОНЕРЫЛОНЕФРИТАХ Н ДЕТЕЙ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детских болезней N2 Санкт-Петер-бдргской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Папаян.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук И.Н.Воронцов.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук К.М.Сергеева;

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования.

Зацита диссертации состоится 1397г. в «// » ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПЫА (Санкт-Петербург, ул.Кантемировская,16).

Автореферат разослан «/¿Р» 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Актуальность проблемы. Гломерулонефрит остается одной из серьезных проблей нефрологии, так как имеет большой удельный вес в структуре хронической почечной недостаточности (Наумова В.И., Па-паян A.B., 1993). а детей участились латентные и хронические формы заболевания с ранним снижением почечных функций (Сергеева K.M. 1996).

Достигнуты успехи в изучении патогенеза,терапевтических подходов (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Коровина H.A. и соавт., 1990; Савенкова Н.Д.. 1996).

В то же время многие вопросы функциональной диагностики нуж-даится в углублении исследования, особенно с учетом того, что в дебите гломерулонефрита в патологический процесс активно вовле-каится канальцы и интерстициальная ткань почки (Ратнер М,Я. и соавт., 1983; Архипов В.В., 1985). Недостаточно сообщений о прогнозировании течения и исхода гломерулонефрита.

Имевтся немногочисленные работы об особенностях ультразвукового исследования гломерулонефрита (Дворяковский И.В. с соавт., 1987; Архипов С.Н., Борисова Г.Г., 1988; Rohden L. et al., 1984; Hinkler P., Altrogge H., 1985; Trappe B.-0, 1986).

Нет сообщений о сочетанном применении нагрузочных проб и ультразвуковой диагностики при глоиерулонефритах у детей.

Цель исследования. Изучить возможности использования нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек в диагностике, динамическом контроле и прогнозировании течения гло-керулонефрита у детей.

1. Оценить возможности метода ультразвукового исследования точек для диагностики, динамического контроля за течением заболе-зания и прогноза гломерулонефрита у детей.

2. Разработать нормативы динамики ультразвуковых показателей

при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом.

3. Сопоставить результаты нагрузочной пробы с фуросемидом с клиническими вариантами гломерулонефрита.

4. Выделить наиболее информативные признаки неблагоприятного течения и исходов глоиерулонефрита у детей.

5. Определить оптимальный комплекс параметров при ультразвуковом исследовании, используемых в данной работе для оценки функции почек в амбулаторных условиях и в стационаре.

1. Впервые разработаны нормативы динамики ультразвуковых показателей при функциональной нагрузочной пробе с фуросемидом у здоровых детей.

Читайте также:  Синусная киста левой почки на узи

2. Впервые показана асинхронность реакции почек у здоровых детей на введение фуросемида при использовании эхографии.

3. Впервые показана различная ответная реакция почек на введение фуросемида при гломерулонефритах.

4. Впервые показана возможность и эффективность мониторинга функции почек при проведении нагрузочной проба с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с гломерулонефритом.

5. Впервые, предпринята попытка прогнозировать течение и исход заболевания у детей на основании результатов нагрузочной пробы с фуросемидом в сочетании с ультразвуковым исследованием почек.

6. Впервые изучены показатели амплитудной гистограммы у детей с гломерулонефритом.

1. Для практического здравоохранения разработана методика проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием.

2. Представлены параметры изменений плочади почки и парен-

химы при проведении функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек.

3. Даны варианты изменений площади почки и паренхимы при проведении нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у больных с различными формами гломерулонефрита и интерстициальным нефритом.

4. На основании комплекса клинических, функциональных данных и нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек можно прогнозировать течение заболевания.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Основные положения, рекомендации и выводы используются в повседневной практической работе в отделении лучевой диагностики, нефрологическом и урологическом отделениях СПбГПМА, нефрологичес-ком отделении ДГБ N1, ДГБ N2, ДГДЦ, а также в учебном процессе со студентами, ординаторами, слувателями ФЫВ. Подготовлено на рабочем месте 7 врачей.

По результатам работы опубликовано 5 статей.

Результаты работы доложены на 1Н Пленуме Союзной проблемной комиссии, Самарканд, октябрь 1991; и1 Съезде педиатров Республики Беларусь, Минск, 1993; 111—ей Международной конференции нефрологов, Санкт-Петербург, май 1995.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии N2 СПбГПМА.

Положения, выносимые на зациту:

1. Различные варианты гломерулонефрита имеют особенности эхографической картины почек.

2. Возможность проведения функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек у здоровых детей и больных гломерулонефритом.

3. Ультразвуковая картина почек у детей с разными вариантами

гломерулонефрита при нагрузочной пробе с фуросемидом различается.

4. Возможность использования функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом и ультразвуковым исследованием почек для прогнозирования исхода и течения заболевания.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена настраницах ма-иинописного текста, иллюстрирована 97 рисунками, содержит 21 таблицу. Библиографический указатель вклвчает /^источников литературы <(PZ отечественных, Я$ иностранных авторов).

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 129 детей с патологией почек. 68 здоровых детей составили контрольнуи группу.

Среди больных преобладали дети с острым С 26) и хроническим (44) гломерулонефритои. Значительную группу составили больные ли-поидным нефрозом (41). Для изучения возможностей метода были обследованы больные интерстициальным нефритом (18). Больные обследовались в динамике: в периоде дебита или разгара, в периоде обратного развития и ремиссии.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах японского (Toschiba Sal 75) и французского (Kontron Sigaa 1) производств. В работе применялись конвексные датчики частотой 3,75 Мгц и частотой 5,0 МГц.

Кроме определения длины, толцины почки исследовались толщина переднего и заднего отделов паренхимы, толщина Почечного синуса, площадь поЧки и почечного синуса. Результаты измерений документировались в виде отпечатков с принтера. Наряду с размерами оценивалась структура паренхимы, степень визуализации пирамид. Сравнивалась зхогенность паренхимы печени и селезенки с зхоплотностьи коркового вещества почки. У части детей использовался метод амп-

Исследовалась динамика изменений площади паренхимы почек на фоне введения фуросемида. С этой цельи утром натощак после опорожнения мочевого пузыря внутримыиечно вводили фуросемид в дозе 1мг/кг массы тела. С помощью компьютера определялись максимальная площадь почки и площадь почечного синуса на продольном срезе, арифметически вычислялась площадь паренхима почки. Исследование проводилось в положении больного лежа на животе. Измерения площадей почек и площадей почечных синусов проводилось до введения фу-росемида, а затем через каждые 30 минут в течении трех часов. Во время всего периода исследования ребенок находился на постельном режиме. Для того, чтобы стандартизировать полученные результаты при их обработке исходные значения площадей почек, площадей паренхимы, площадей почечных синусов принимались за 100%, а последующие изменения определялись как увеличение или уменьвение значений этих параметров в процентах относительно исходных данных.

Методы статистической обработки результатов. Статистическая обработка полученных результатов, проведенная с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Нрбах В.П., 1975; Лоллард Дж., 1982).

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Одним из величайших достижений последних десятилетий явилось внедрение ультразвуковых методов исследования в медицину. В настоящее время ультразвуковая диагностика широко применяется в клинической практике различных дисциплин. Особенно велика роль ультразвукового эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентгеннегативных.

При этом следует отметить, что имея вышеперечисленные достоинства, УЗИ в настоящее время применяется в большой степени для выявления морфологических изменений. Использование же метода в функциональной оценке почек и мочевых путей пока еще не нашло должного распространения. В какой-то степени это обусловлено тем, что нормальные, не расширенные мочевые пути не визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании и начинают четко определяться на ультрасонограммах лишь при переполнении их мочой.

Появившаяся тенденция к развитию функционального направления с использованием различных фармакологических нагрузочных тестов навела на мысль о возможности применения диуретиков, бетаадреномиметиков и препаратов, оказывающих действие на артериальный компонент почечного кровотока. Эти препараты вызывают повышенную функциональную нагрузку на почки и мочевые пути. Для выявления скрытой недостаточности и резервных возможностей гемодинамики почек и верхних мочевых путей мы использовали фуросемид, гинипрал и вазапростан. Таким образом, внедрение в практику ультразвуковых исследований и допплерографии с нагрузочными тестами позволило нам пересмотреть многие вопросы ультразвуковой диагностики почек и верхних мочевых путей при некоторых заболеваниях.

Нами было проведено 15 822 ультразвуковых исследований, из них 5 280 фармакоультразвуковых, 252 фармакоэходопплерографий, 2 344 функциональных ультразвуковых исследований мочевого пузыря и уретры.

При визуализации почечной паренхимы УЗИ выявляет размеры органа, эхогенность его структуры, что позволяет диагностировать плотные или жидкостные образования, сморщенную почку, конкременты. При обычном УЗИ невозможно определить особенности строения чашечно-лоханочной системы, оценить функциональное состояние мочевых путей, адекватность интраренального кровотока различных сегментов почки. Такую информацию можно получить с помощью фармакоэхографии и фармакоэходопплерографии с применением различных препаратов.

Наши исследования показали, что фармакоэхография с фуросемидом позволяет косвенно оценить функциональную способность почек и верхних мочевых путей, установить их резервную возможность и скрытую функциональную недостаточность, что предельно важно в выборе рационального вида лечения при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей и контроле его эффективности. На основании анализа полученных результатов было установлено, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика или дилатируются до 0,5-1 см и исчезают в течение 7 мин. На основании этого можно высказать предположение о хороших функциональных способностях верхних мочевых путей. При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию эхографически выявляются ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе. Увеличение размеров чашечек и лоханки происходит быстро и сохраняется относительно длительное время. По этим данным можно судить о нарушенном пассаже мочи или о снижении резервных возможностей верхних мочевых путей. Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствует о нарушении пассажа мочи (рис. 1, 2). Высокая информативность, безопасность и относительная несложность фармакоэхографии с фуросемидом позволили нам широко применять этот метод исследования в диагностике скрытых нарушениий уродинамики верхних мочевых путей при различных заболеваниях почек.

Читайте также:  Узи мочевого пузыря показывает полипы

Первичный гиперальдостеронизм — синдром, наблюдающийся при близких по клинико-биохимическим признакам, но различ­ных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрез­мерная и независимая от ренин-ангиотензиновой системы про­дукция альдостерона корой надпочечников.

При первичном гиперальдостеронизме повышенная продукция альдостерона обусловлена первичными изменениями в корковом веществе надпочечников. К первичному гиперальдостеронизму относятся следующие заболевания:

1. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников — альдостерома (синдром Конна).

2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников:

• идиопатический гиперальдостеронизм (с не подавляемой продукцией альдостерона);

3. Гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опу­холями.

У подавляющего большинства больных (60%) с первичным гиперальдостеронизмом выявляется аденома (альдостерома), кото­рая, как правило, бывает односторонней, размером не более 4 см.

В 15-20% случаев первичный гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней крупно- или мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников. Было показано, что в этом случае даже двусто­роннее удаление надпочечников не вызывает гипотензивного эф­фекта. Поэтому не исключено, что это не первичный гиперальдо­стеронизм, возможно, он обусловлен вненадпочечниковыми меха­низмами. Вот почему эту форму гиперальдостеронизма называют идиопатическим или псевдопервичным гиперальдостеронизмом.

Различают также дексаметазон-подавляемую форму первичного гиперальдостеронизма, при которой гиперсекреция альдостерона подавляется глюкокортикоидами (дексаметазоном).

Возможен также вариант первичного гиперальдостеронизма, вызванный вненадпочечниковыми опухолями (рак яичников, ки­шечника, щитовидной железы).

Избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и экскрецию калия, развиваются гипернатриемия, гипокалиемия, гипонатринурия, гиперкалиурия. Задержка натрия уве­личивает задержку воды и, следовательно, повышает объем вне­клеточной жидкости, вызывает артериальную гипертензию. Это приводит к увеличению клубочковой фильтрации и последующему снижению секреции ренина. Гипокалиемия приводит к развитию гипокалиемической нефропатии, дистрофических изменений в миокарде, мышцах.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-40 лет. Основные клинические проявления заключаются в трех синдро­мах.

I. Сердечно-сосудистый синдром:

• постоянная артериальная гипертензия. АД достигает высоких цифр — 220-260/120-140 мм рт. ст. Гипертонические кризы бывают редко. Высокое АД приводит к появлению сильных го­ловных болей, болей в области сердца, снижению зрения;

• дистрофические изменения в миокарде (аритмии сердца, не­редко брадикардия, возможно развитие недостаточности кро­вообращения).

II. Нервно-мышечный синдром:

• миастения (чаще вовлекаются мышцы конечностей, шеи), при­ступы миастении могут длиться от нескольких минут до не­скольких часов;

• мышечная слабость (обычно волнообразного характера), воз­можны мышечные параличи.

III. Синдром калийпенической нефропатии:

• полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным;

• развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной ре­акцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани инфекции.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: без характерных изменений.

2. ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия.

3. БАК: гипернатриемия, гипокалиемия.

4. Высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина.

5. ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, ин­версия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зу­бец U. Указанные изменения ЭКГ обусловлены гипокалиемией и гипернатриемией.

6. УЗИ и компьютерная томография надпочечников выявляют наличие аденомы или гиперплазии надпочечников.

7. Сканирование надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченым I 131 выявляет асимметрию накопления изотопа в надпочечни­ках при наличии опухоли.

Нагрузочные диагностические пробы

Нагрузочные диагностические пробы основаны на стимуляции или подавлении системы ренин-ангиотензин-альдостерон. За 10 дней до исследования отменяется вся медикаментозная терапия, в первую очередь гипотензивные, мочегонные средства. Верошпирон отменяют за 2-4 недели до обследования. При высоком АД можно применять лишь клофелин и дибазол.

Обследуемые находятся на диете № 10 с содержанием натрия 160-180 ммоль/сут, жидкости — до 1,5 л/сут.

Контроль за диетой осуществляют на основании определения суточной экскреции с мочой натрия — она должна составлять 150-180 ммоль/л.

Проба с часовой ходьбой

На фоне этой пробы у большинства здоровых и больных с ар­териальной гипертензией и вторичным гиперальдостеронизмом происходит стимуляция выработки ренина. Рост содержания ре­нина в плазме крови составляет 1 мг/мл/ч и выше.

На основании этого теста выделяют больных со вторичным гиперальдостеронизмом. Для разграничения больных первичным (опухолевым) и идиопатическим (гиперпластическим) гиперальдо­стеронизмом, у которых рост содержания ренина в крови после 1 ч ходьбы остается ниже 1 мг/мл/ч, проводят дополнительные пробы.

Проба с 4-часовой ходьбой

Проба основана на стимулирующем воздействии ходьбы на систему ренин-ангиотензин-альдостерон с учетом суточных рит­мов и зависимости секреции альдостерона и кортизола от секре­ции АКТГ. Наибольшая секреция АКТГ отмечается рано утром, затем постепенно снижается к вечеру.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон на фоне 4-часовой ходьбы приводит к возрастанию концентрации альдо­стерона плазмы в 1,5-2 раза у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом за исключением лиц с альдостеромой, у кото­рых содержание альдостерона в крови остается неизменным или снижается, так как в опухолевых клетках секреция альдостерона не зависит от ренин-ангиотензиновой системы и АКТГ.

Методика пробы: кровь на альдостерон берут в 8 ч утра нато­щак (больной находится в постели), затем в 12 ч после 4-х часовой ходьбы в прогулочном темпе. Базальный уровень альдостерона в крови считается повышенным при величинах более 120-140 пг/мл.

Проба с дезоксикортикостероном

Проба основана на торможении секреции альдостерона при применении дезоксикортикостерона, так как он увеличивает вне­клеточный объем жидкости, что подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эта проба выявляет сни­жение концентрации альдостерона более чем на 30-50% по срав­нению с результатом до нагрузки у всех больных гиперальдостеро­низмом, за исключением больных с альдостеромой.

Методика пробы: масляный раствор ДОКСА вводят внутри­мышечно по 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Определение содержания альдостерона в плазме крови производят утром в со­стоянии покоя до введения ДОКСА и на 4-й день после введения. Пробу производят под контролем АД и ЭКГ. При уровне АД более 230/130 мм рт. ст. пробу производить нельзя.

Проба с приемом натрия хлорида внутрь

У больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г в день в течение 5 суток приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови. Эта проба применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания.

Проба с верошпироном

Больному, соблюдавшему диету, содержащую не менее 6 г со­ли, назначают верошпирон по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней. Повышение уровня калия в крови на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л свидетельствует о гиперпродукции альдостерона. При альдостероме происходит снижение в крови уровня альдостерона и активности ренина плазмы, однако у ряда больных эти показатели могут не измениться.

Проба с фуросемидом

Больному дают внутрь 0,08 г фуросемида и через 3 ч определя­ют содержание в крови альдостерона и ренина. Повышение уров­ня альдостерона и снижение ренина свидетельствуют о первичном гиперальдостеронизме.

В таблицах 1 и 2 приведена дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом.

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма и гипертонической болезни

Фуросемид-зависимая почка — это специфическая ренальная дисфункция, возникающая при длительном приеме лазикса. Проявляется развитием олигоанурии, выраженными отеками при одномоментной отмене препарата, астеническим синдромом, мышечной слабостью, сухостью кожи, тахикардией, прекардиальными болями при продолжающемся приеме диуретика. Диагностируется с помощью биохимических анализов мочи и крови, проб Зимницкого, Реберга, УЗИ почек. Лечение предполагает полный отказ от фуросемида, назначение минералсодержащих лекарственных средств, при необходимости — седативных препаратов, анксиолитиков, антидепрессантов.

МКБ-10

Общие сведения

Фуросемид-зависимая почечная дисфункция является одним из вариантов псевдо-Барттеровского синдрома, проявляющегося гипокалиемическим метаболическом алкалозом и другими водно-электролитными расстройствами. По результатам наблюдений, в последние годы отмечается увеличение случаев заболевания вследствие неконтролируемого самолечения и использования лазикса для улучшения спортивных результатов. Лазикс-зависимому расстройству более подвержены неуверенные в себе, тревожно-мнительные женщины молодого возраста, предъявляющие повышенные требования к весу и внешности, танцовщицы, модели, инструктора по фитнесу. Заболевание может сочетаться с нервной анорексией, булимией.

Читайте также:  Узи почек и мочевого пузыря у собаки

Причины

Возникновение расстройства связано с длительным, зачастую неконтролируемым приемом мощного петлевого диуретика лазикса. Потребность в употреблении мочегонных средствах может быть обусловлена как реальными проблемами со здоровьем, так и психологическими факторами. Специалисты в сфере нефрологии и урологии выделяют следующие ситуации, при которых прием препарата приводит к формированию фуросемид-зависимой ренальной дисфункции:

  • Длительное лечение хронических заболеваний. Лазикс может продолжительно применяться для лечения артериальной гипертензии, уменьшения отеков при застойной сердечной недостаточности, циррозе печени, ХПН, нефротическом синдроме. Для достижения нужного терапевтического эффекта дозу препарата обычно приходится постепенно повышать.
  • Коррекция веса и косметические цели. Мощный диуретический эффект и доступная цена лазикса превратили медикамент в популярное средство для уменьшения отеков под глазами, утончения черт лица, контроля за массой тела, в том числе при нервной анорексии. При этом дозы, в которых ежедневно принимается фуросемид, увеличиваются с 1-2 до 10-20 таблеток.
  • Улучшение спортивных достижений. Некоторые спортсмены используют диуретики для быстрого снижения массы тела для соответствия критериям нужной весовой категории и маскировки запрещенных веществ, экскретируемых с мочой. По данным Всемирного антидопингового комитета, фуросемид определяется в 7-8% проб мочи, содержащих допинговые препараты.

Патогенез

Механизм развития фуросемид-зависимой почки основан на синдроме рикошета (отмены), возникающем при приеме лазикса. Принцип действия препарата базируется на усилении диуреза за счет увеличения экскреции ионов натрия и хлора при блокировании их активного обратного всасывания в восходящем сегменте петли Генле. Натрийурия, вызванная фуросемидом, быстро прекращается после элиминации лекарственного средства.

При этом скорость выведения Na+ падает, поскольку в ответ на массивное мочевыделение стимулируются компенсаторные натрий-сберегающие механизмы — ренин-ангиотензин-альдостероновая, аргинин-вазопрессивная, симпатоадреналовая системы. В результате усиливается реабсорбция натрия в канальцах почек, резко уменьшается диурез, накопление избытка жидкости приводит к усилению отечности, увеличению веса, повышению АД. Усугубляющими факторами становятся потери калия, кальция, магния, а также снижение чувствительности к препарату с необходимостью постоянно повышать его дозу.

Симптомы

Признаки заболевания развиваются постепенно, обусловлены выраженным электролитным дисбалансом. Первые проявления болезни — слабость, сонливость, головокружения, снижение тургора и сухость кожи, падение артериального давления. При фуросемид-зависимой дисфункции в организме наблюдается выраженный дефицит калия с развитием характерных симптомов – миалгии, снижения мышечной силы, запоров, тахикардии, болей в области сердца. Избыточное выведение натрия почками приводит к появлению постоянных головных болей, тошноты и рвоты, эмоциональной лабильности с преобладанием депрессивных состояний.

Дефицит магния клинически проявляется подергиваниями отдельных групп мышц, судорогами, ощущениями перебоев в работе сердца. При снижении дозировки или попытке самостоятельной отмены лазикса резко, вплоть до полного прекращения уменьшается диурез, появляются и нарастают отеки, возникает одышка, быстро увеличивается масса тела. У больных тревожно-мнительного склада, которые используют фуросемид для снижения веса, наблюдаются симптомы зависимости: непреодолимое желание принимать диуретик, эмоциональная лабильность, депрессия, тревога, раздражительность, физический дискомфорт в теле при его отмене.

Осложнения

Расстройство может осложняться различными патологическими состояниями, связанными со снижением концентрации ключевых макроэлементов. Неконтролируемый прием больших доз фуросемида опасен для пациентов с сахарным диабетом, поскольку гипокалиемия вызывает снижение секреции инсулина, что может приводить к гипергликемическим состояниям и коме. При снижении уровня калия ниже 3 ммоль/л возникает риск развития опасных для жизни нарушений сердечного ритма (фибрилляции, мерцательной аритмии).

Длительный дефицит кальция провоцирует выпадение волос, ломкость ногтей, множественный кариес, остеопороз. Редкое осложнение фуросемид-зависимой почечной патологии — формирование гломерулонефрита, экстрагломерулярной и медуллярной интерстициальной гиперплазии. При резкой отмене фуросемида у пациентов, страдающих заболеваниями почек, может развиться острая почечная недостаточность с уремией.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется врачом-нефрологом, не представляет затруднений у больных, которые длительно принимали фуросемид и имеют характерные клинические проявления, обусловленные нарушением выделительной функции почек. Сложности могут возникать на ранних этапах болезни, когда симптоматика представлена неспецифическими изменениями общего характера. Для диагностики фуросемид-зависимой почки применяют такие методы, как:

  • Биохимический анализ крови. Наблюдаются сдвиги в электролитном составе плазмы — снижение концентрации натрия, калия, хлоридов, кальция, магния. На поздней стадии возможно увеличение уровней мочевины и креатинина, коррелирующее с тяжестью морфологических изменений. Для фуросемид-зависимой формы почечной дисфункции также характерна гипопротеинемия.
  • Общий анализ мочи. При органическом поражении почек в моче может определяться гипоизостенурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. Исследование дополняют биохимическим анализом, выявляющим повышение уровня калия, натрия, хлора, кальция, магния. Для оценки выделительной и концентрационной функции почек выполняют пробу Зимницкого.
  • УЗИ почек. Сонография позволяет оценить размеры и форму органа, строение коркового и мозгового вещества, измерить толщину почечной паренхимы. Обнаружение изменений в анатомической структуре при ультразвуковом исследовании является неблагоприятным прогностическим признаком. Метод малоинформативен на раннем этапе заболевания, когда отсутствуют макроскопические нарушения.

Изменения в клиническом анализе крови (снижение количества эритроцитов и гемоглобина) выявляются только при тяжелом течении фуросемид-зависимого поражения почек. Для определения функциональной способности органа с помощью пробы Реберга оценивают скорость клубочковой фильтрации. Для комплексного исследования состояния мочевыделительной системы может выполняться экскреторная урография, КТ, МРТ почек, нефросцинтиграфия.

Дифференциальная диагностика лазикс-зависимого почечного расстройства проводится с синдромом Барттера, семейной гипомагнезиемией с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, гипохлоремической азотемией, гепаторенальным синдромом, острым и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, пиелонефритом, нефропатией при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, опухолями почек, первичным и вторичным гиперальдостеронизмом. Важно исключить экстраренальные потери жидкости и электролитов при диарее, муковисцидозе, злоупотреблении слабительными.

Лечение фуросемид-зависимой почки

Основными терапевтическими задачами при ведении пациентов с ренальной дисфункцией, возникшей на фоне длительного приема лазикса, являются безопасная отмена препарата с восстановлением самостоятельного диуреза, коррекция водно-электролитных расстройств и возможных осложнений. Медикаментозное лечение обычно дополняют изменением диеты с дополнением рациона орехами, изюмом, курагой, горохом, печеным картофелем, другими калийсодержащими продуктами, ограничением животных белков, уменьшением объема потребляемой жидкости. Больным с клиникой лазикс-зависимой почки показаны:

  • Отмена диуретика. Для полного восстановления физиологичного диуреза обычно требуется до 1,5-4 недель. В более простых клинических случаях фуросемид заменяют мочегонными фитосборами, адекватными дозами тиазидных или калийсберегающих мочегонных средств, дозировку которых постепенно снижают до полной отмены. При выявлении признаков зависимости рекомендованы инфузии гипертонического раствора натрия с лазиксом и ежедневное уменьшение дозировки диуретика без уведомления больного о дате отмены препарата.
  • Восполнение дефицита минералов. При значительном нарушении водно-ионного гомеостаза необходима инфузионная коррекция расстройств с постоянным лабораторным контролем уровня электролитов. Обычно капельно вводят кристаллоидные растворы сложного состава, которые дополняют внутривенными инъекциями отдельных минерал-содержащих препаратов. Для устранения незначительного дисбаланса применяют моно- или поликомпонентные таблетированные формы препаратов калия, магния, кальция в виде кислых солей.

При развитии ОПН у пациентов с морфологическими изменениями в почках, возникшими вследствие бесконтрольного приема диуретиков, проводят заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемодиафильтрацию, гемофильтрацию). Некоторым больным с лазикс-зависимой ренальной дисфункцией и невротическими расстройствами требуется профессиональная помощь психологов, психотерапевтов, назначение седативных препаратов, антидепрессантов, анксиолитиков.

Прогноз и профилактика

У большинства пациентов самостоятельный диурез удается полностью восстановить после отмены препарата. При отсутствии лечения возникает необратимое угнетение функций почек, вызванное электролитными нарушениями и стойким поражением клубочков при хроническом течении гломерулонефрита. Для предупреждения фуросемид-зависимой болезни почек необходимо не допускать самолечения, избегать длительного применения препарата, контролировать содержание электролитов и рН крови больного при проведении терапии. Людям из группы риска (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет) рекомендовано назначать калийсберегающие или тиазидные мочегонные средства.

Читайте также:
Adblock
detector