Ксантогранулематозный пиелонефрит узи признаки

Ксантогранулематозный пиелонефрит (КП) — это агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани. Заболевание впервые описано R. Schlagenhaufer в 1916 г. и к настоящему времени в мировой литературе насчитывается чуть более 1500 наблюдений.
КП составляет 1% всей инфекционно-воспалительной патологии почек [3]. Заболеванию подвержены все категории пациентов, независимо от пола и возраста, в том числе дети. Но наиболее часто КП встречается у женщин среднего возраста, в анамнезе которых есть указания на рецидивирующие инфекции или длительную обструкцию мочевых путей.

Массивное мягко-тканное образование в правой поясничной области, контуры m. psoas четко не визуализируются, размытые границы паранефрия, дислоцированные петли кишечника (ВВУ).

Окончательный диагноз КП основывается на данных гистологического исследования (после нефрэктомии): гранулематозный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазменных клеток, лимфоцитов, ксантомных гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток с замещением почечной паренхимы липидами, которые именуются ксантомными или «пенистыми» клетками.

Тактика лечения зависит от состояния больного и может быть как консервативной, так и хирургической.

Описание клинического наблюдения.

в верхнем сегменте правой почки выявляется образование размерами 88 мм х 67 мм, неравномерно накапливающее контрастное вещество, неоднородной структуры с наличием гиподенсивных зон, не накапливающих контрастное вещество, значительно деформирующее верхний контур почки с распространением в клетчатку без границы с прилежащими отделами печени (6-й сегмент). Также образование распространяется в средний сегмент почки по заднему и медиальному контуры без границы на протяжении около 30 мм с правой поясничной мышцей с накоплением контраста в данной зоне. Почка не резко ротирована кпереди, смещена вверх. Почечная ножка дифференцируется. Дефектов контрастирования сосудов нет. В правой почке определяются множественны кисты до 60 мм, вдающиеся в синус почки с деформацией лоханки, мелкий конкремент 4 мм. Парааортально и паракавально справа на уровне почечной ножке определяются лимфатические узлы до 13 мм. В левой почке множественные кисты.


При динамической нефросцинтиграфии выявлено нарушение секреторной и выделительной функций правой почки средней степени выраженности за счет паренхиматозного компонента и задержки в чашечно-лоханочном комплексе (рис.8).

При поступлении состояние удовлетворительное. Лихорадки, интоксикации нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правых отделах. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, пальпация почек безболезненна, нижний край правой почки незначительно смещен вниз. В анализах крови умеренные анемия, гипопротеинемия и азотемия. В анализе мочи – незначительная протеинемия.

06.12.2012 в плановом порядке выполнена нефрэктомия справа. При ревизии выявлены отек и повышенная кровоточивость паранефральной клетчатки, увеличение в размерах правой почки, которая верхним полюсом интимно спаяна с печенью. В этой же области пальпируется плотный инфильтрат. При разъединении верхнего полюса почки и печени вскрыт абсцесс, выделено около 50 густого, сливкообразного гноя. С техническими сложностями, обусловленными выраженным паранефритом, выполнены нефрэктомия справа, а также парааортальная и паракавальная лимфодиссекция. На разрезе верхняя половина почки представлена округлым объемным образованием диаметром 7 см, желтого цвета с участками распада и гнойными полостями.

Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан на 12-е сутки. В посеве отделяемого из почки выявлена P. aeruginosa

Гистологическое исследование: ткань почки с морфологической картиной хронического активного пиелонефрита, ростом темноклеточной аденомы в одном из участков. Фрагменты ткани с морфологической картиной гранулематозного воспаления с большим количество ксантомных клеток, участками абсцедирования, разрастанием фиброзно-жировой ткани, гигантскими многоядерными клетками. Фрагменты мочеточника с морфологической картиной хронического активного воспаления.

Заключение: хронический подострый ксантоматозный пиелонефрит с развитием хронических абсцессов почки и паранефрия, формированием воспалительной псевдоопухоли. Папиллярная темноклеточная аденома почки.

Таким образом, данный клинический пример отчетливо демонстрирует все сложности диагностики КП, который зачастую протекает под маской весьма разнообразных заболеваний, в частности опухоли почки T4N1Mx с распадом и абсцедированием. У пациента в предоперационном периоде не было отмечено каких-либо специфических признаков, четко указывающих на формирование КП. Это обусловлено тем, что классическая клинико-рентгенологическая картина выявляется, к сожалению, достаточно редко. При этом, во время не диагностированное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента. В связи с этим, врачам (и не только урологам) необходимо быть настороженными в отношении возможного развития КП, особенно у пациентов с длительной обструкцией мочевыводящих путей и хроническим пиелонефритом на фоне сахарного диабета. Также необходим тесный междисциплинарный контакт, особенно между клиницистами и рентгенологами, что поможет своевременному выявлению и лечению этой сложной и редкой патологии.

Главной особенностью ксантогранулематозного пиелонефрита является отсутствие характерной клинической картины, лабораторных тестов, характерных ультразвуковых, рентгенологических и других диагностических признаков. Он может протекать под маской разнообразных урологических заболеваний, таких как пионефроз, карбункул почки, туберкулез и др., но особенно важно то, что в ряде случаев его клиническая картина и данные обследования могут полностью имитировать проявления рака почки. Кроме того, заболевание может симулировать симптоматику острого живота.

Окончательный диагноз этого заболевания возможен только при морфологическом исследовании патологических тканей, получаемых главным образом путем оперативного вмешательства, которое выполняется практически каждому пациенту с КГП, но обычно с совершенно иным предоперационным диагнозом. Оперативное пособие при данном воспалительном процессе проводят порой излишне расширенно, особенно когда дооперационно ошибочно установлен рак почки.

Агрессивность заболевания заключается в том, что образующаяся интраренально ксантогранулематозная ткань способна к прорастанию за пределы почки и инфильтрации соседних органов и тканей, их деструкции вплоть до формирования свищей. Так, описаны наблюдения КГП с образованием почечно-толстокишечных и тонкокишечных свищей, почечно-плевральных и бронхиальных, а также почечно-кожных свищей самой разнообразной локализации, начиная от свищей в поясничной области и заканчивая свищами в области мошонки, бедра. КГП далеко не всегда осложняется образованием свищей, но экстраренальное распространение процесса наблюдается постоянно, как минимум в паранефральную клетчатку. Имеются наблюдения, когда КГП манифестировал кровохарканьем в результате внедрения ксантогранулематозного процесса в легочную ткань.

По данным литературы, с момента первого описания ксантогранулематозного пиелонефрита в 1916 г. это заболевание долгое время считалось редким. Оно мало известно широкому кругу врачей, а нередко и узким специалистам. В последние десятилетия с каждым годом появляется все больше сообщений о КГП. К 1986 г. в мировой литературе насчитывалось около 150 сообщений, охватывающих более 400 наблюдений этого заболевания. К настоящему времени клиницистами и морфологами описано более 1500 наблюдений КГП. Очевидно, данная форма поражения почек встречается чаще, чем принято думать, поскольку наряду с разнообразной клинической картиной и результатами обследования гистологическая картина этого заболевания может напоминать светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, туберкулез, малакоплакию. Это влечет за собой ошибки не только в клинической, но и в морфологической диагностике.

Заболевание встречается в любом возрасте и описано у больных от 12-го дня жизни до 94 лет, однако чаще КГП встречается в возрасте 35—55 лет. Расовой и национальной предрасположенности не отмечено. Чаще болеют женщины. Процесс, как правило, односторонний. Описаны лишь единичные наблюдения билатерального КГП. В 52—60 % заболеваний поражается левая почка.

Патогенез. Подавляющее большинство исследователей признают в патогенезе главенствующую роль обструкции верхних мочевых путей в сочетании с хроническим пиелонефритом. Действительно, КГП часто возникает на фоне нефролитиаза, особенно при наличии коралловидных камней. Однако в ряде наблюдений отсутствуют проявления обструкции и инфицирования верхних мочевых путей. Самым ярким примером тому может служить заболевание 12-дневного младенца без указанных выше патологических изменений. Возникновение КГП не удалось связать с инфицированием каким-либо микробным агентом, хотя такие предположения были. Высказывались мысли об особой роли Proteus в патогенезе, однако обнаружение в моче и операционном материале разнообразных микроорганизмов, а в ряде случаев их полное отсутствие позволило исключить зависимость между развитием КГП и инфицированием определенным микробным агентом. Чаще других, однако, выявляются E. coli и Proteus .

Читайте также:  Размеры надпочечников в норме у взрослых на узи

Определенная роль в патогенезе отводится нарушению артериального притока к почке], венозного оттока и лимфатического дренажа, что может приводить к развитию инфарктов в пораженном органе, кровоизлияний, высвобождению при этом липидов, их аккумуляции с последующим формированием гранулем.

Многие исследователи считают, что развитию КГП способствует длительная, интенсивная терапия воспалительного процесса в почке различными антибактериальными и химиопрепаратами, что изменяет свойства бактерий, приводит к нарушению метаболизма липидов, расстройству почечной васкуляризации и нарушению деятельности иммунной системы организма. Последняя безусловно играет определенную роль в патогенезе, что доказывается развитием КГП у больных после трансплантации почки на фоне иммунодепрессивной терапии. При этом заболевание может поражать как трансплантат, так и контралатеральную почку.

Немаловажное значение в качестве предрасполагающего фактора к развитию КГП играет сахарный диабет.

С учетом особенностей морфологического субстрата ксантогранулематозного пиелонефрита вопрос о том, что является первичным — нарушение жирового метаболизма с развитием ксантоматоза и воспалительной реакцией или воспаление с вторичным появлением ксантомных клеток, поднимался еще на заре изучения данного процесса. Учитывая, что в мировой литературе не описано ни одного наблюдения, где КГП сочетался бы с системным нарушением жирового метаболизма или с ксантоматозными поражениями других органов, следует предполагать первичным все-таки воспалительный процесс.

Микроскопическая картина обеих форм КГП практически одинакова. Определяется полиморфная по составу гранулематозная ткань, состоящая из лимфоидных, плазматических клеток, макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, большого количества ксантомных клеток, образующих местами обширные скопления, чередующиеся с полями соединительной ткани (рис. 16.3). Изредка среди гранулематозной ткани встречаются гигантские клетки.

Эти особенности данного заболевания, обусловливающие большие трудности диагностики, требуют тесного контакта клиницистов и морфологов для успешной постановки точного диагноза.

Нам на основании собственных исследований 34 наблюдений КГП удалось установить определенную закономерность между развитием той или иной морфологической формы КГП и наличием или отсутствием предрасполагающих к данному заболеванию факторов, главным образом обструкции верхних мочевых путей. Это дало основание выделить две формы КГП: первичную и вторичную. Вторичный КГП возникает на фоне заболеваний, резко нарушающих уродинамику верхних мочевых путей. Морфологически при этом развивается диффузный процесс, и заболевание протекает, как правило, под маской пионефроза. При первичной форме не удается обнаружить каких-либо других заболеваний почек или мочевых путей, которые могли бы способствовать развитию КГП. Морфологически в почке развивается очаговый (опухолевидный) процесс, что обычно при обследовании заставляет предполагать рак.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления КГП весьма разнообразны и выделить какие-либо симптомы, характерные лишь для этого заболевания, нельзя, причем клиническая картина не зависит от формы КГП. Как при первичной, так и при вторичной форме заболевания, наиболее частым симптомом является боль в поясничной области или животе на стороне поражения. Она носит тупой, ноющий характер. Отмечена некоторая закономерность между интенсивностью боли и другим, наиболее часто встречающимся симптомом — лихорадкой. Значительное повышение температуры тела сопровождается уменьшением боли, и, наоборот, снижение температуры тела усиливает боль. Нельзя выделить какое-либо преимущественное время суток для возникновения боли, она может беспокоить больных как днем, так и ночью. Весьма быстро при КГП появляются признаки интоксикации: общее недомогание, тошнота, рвота, похудание, иногда резкое и значительное (в одном наблюдении до 12 кг за 1,5 мес). Нужно подчеркнуть, что для КГП характерна тяжелая интоксикация, которая при первичной форме заболевания имеет место у 100 % больных в отличие от больных раком почки, у которых интоксикация отмечается преимущественно при распаде опухоли и метастазировании. При вторичном КГП тяжесть интоксикации более выражена, чем у больных только с пионефрозом.

При осмотре пациентов отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа ладоней может иметь желтоватый оттенок. Пальпаторно возможно обнаружение новообразования в проекции пораженной почки. Оно, как правило, неподвижное, безболезненное или малоболезненное, поверхность его гладкая или слегка бугристая, консистенция весьма плотная. Это образование может представлять собой как увеличенную почку или ее участок, так и плотную склерозированную паранефральную клетчатку вследствие экстраренального распространения ксантогранулематозной ткани.

При вторичном КГП результаты ультразвукового исследования соответствуют таковым при пионефрозе. Пораженная почка увеличена, ее контуры неровные, местами нечеткие. Чашечно-лоханочная система дилатирована, нередко содержит конкременты, в том числе коралловидные, может быть представлена полостями с неоднородным жидкостным содержимым за счет наличия в ней гнойных масс. В сохранившихся участках паренхимы могут определяться округлые зоны пониженной эхогенности. При дыхании пораженная почка резко ограничена в подвижности.

С помощью экскреторной урографии при первичной форме заболевания обычно выявляют признаки новообразования почки в виде деформации чашечно-лоханочной системы. При вторичном процессе пораженная почка не выделяет контрастное вещество, но могут обнаруживаться конкременты и тень увеличенного в размерах органа.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, как и любой другой отдельно взятый метод диагностики, не позволяют установить диагноз КГП. При первичной форме заболевания находят новообразование почки, которое не накапливает вещества, используемые для контрастирования при этих исследованиях (рис. 16.5). Однако указанные методы диагностики могут позволить выявить прорастание ксантогранулематозной ткани в соседние органы, что, впрочем, не может быть отдифференцировано от злокачественной инвазии. Кроме того, тот или иной метод томографии в ряде наблюдений позволяет установить утолщение фасции Герота, что является признаком воспалительного процесса в забрюшинном пространстве и может свидетельствовать в пользу КГП, конечно, при наличии других клинико-диагностических признаков. При вторичной форме заболевания KT и MPT позволяют выявить увеличение пораженной почки, деструкцию паренхимы и дилатацию чашечно-лоханочной системы, при этом отличить данный процесс от проявлений пионефроза невозможно. При обеих формах заболевания могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы в забрюшинном пространстве, в которых при КГП происходит неспецифическая лимфоидная гиперплазия (рис. 16.6).

Немаловажное значение в диагностике имеет ангиография, главным образом при первичной форме заболевания, когда обнаруживается бессосудистый или малососудистый характер новообразования (рис. 16.7). Это, конечно, не может позволить установить диагноз КГП, учитывая существование бессосудистого рака почки, но в сочетании с другими признаками может свидетельствовать в пользу этого заболевания. Некоторые исследователи высказывали мысль о нецелесообразности использования инвазивных методов, таких как ангиография и биопсия в диагностике КГП. Эту точку зрения отчасти можно признать только при вторичной форме заболевания, когда ангиография демонстрирует обеднение сосудистого рисунка всей почки вследствие диффузной гибели почечной паренхимы, а установление морфологической природы заболевания не может существенно повлиять на тактику лечения. Тяжелые деструктивные изменения, вызванные ли КГП или банальным пионефрозом, требуют оперативного удаления пораженной почки. При первичном КГП, когда чаще всего приходится дифференцировать это заболевание от рака почки, должна быть использована любая возможность до-операционного установления диагноза, поскольку это может существенно изменить тактику лечения. Поэтому ангиография на сегодняшний день является одним из основных методов в диагностике первичной формы КГП. Пункционная биопсия также должна быть использована в диагностике этого заболевания несмотря на определенные сложности. Последние связаны с возможностью ошибочной диагностики вследствие получения материала не из очага поражения, а также при схожести морфологической картины КГП с другими заболеваниями, о чем упоминалось выше. Тем не менее пункционная биопсия является единственной возможностью точного дооперационного установления диагноза этого заболевания.

Читайте также:  Мрт надпочечников где можно будет сделать

Лечение. Основным методом лечения КГП является оперативный. Больным вторичной формой заболевания показана только нефрэктомия. При первичном КГП наряду с нефрэктомией в зависимости от распространенности процесса возможны варианты органосохраняющих операций — резекция почки или энуклеация ксантогранулематозного узла. Оперативные пособия при любой форме КГП протекают технически сложно, поскольку паранефральная клетчатка подвергается тяжелым склеротическим изменениям. Целью операции является удаление очага воспаления и всей ксантогранулематозной ткани в случае ее широкого распространения, в том числе резекция вовлеченных в ксантогранулематозный процесс органов: толстой кишки, печени, поясничных мышц и др. Есть описания единичных случаев консервативной терапии КГП (очаговой его формы) антибактериальными препаратами. Наш собственный опыт включает одно наблюдение 34-летней пациентки с морфологически верифицированным диагнозом первичного КГП, которой успешно проведена терапия с использованием простагландина El (вазапростан), нестероидных противовоспалительных средств (вольтарен) и отменой всех антибактериальных препаратов, которые она получала длительное время в больших дозах, поскольку, как указывалось выше, антибиотикотерапия может явиться пусковым моментом к развитию КГП.

Вопрос о консервативной терапии первичного КГП требует дальнейшего изучения и доработки, но в любом случае попытки такого рода терапии могут быть предприняты только при морфологически подтвержденном диагнозе КГП и исключении рака почки.

Прогноз при КГП в целом благоприятный, если речь идет об одностороннем процессе и не возникает осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством. В мировой литературе есть описание лишь одного случая возникновения заболевания в контралатеральной почке после нефрэктомии по поводу КГП. Более никто из исследователей не отмечал ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде возникновения КГП в контралатеральной почке или рецидива заболевания в ипсилатеральной — после выполнения органосохраняющей операции.

Ксантогранулематозный пиелонефрит является редким, но серьезным хроническим воспалительным заболеванием почек, характеризующимся деструктивным вторжением масс в почечные паренхимы.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Эпидемиология

Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается приблизительно у 1% лиц с почечными инфекциями. Ксантогранулематозный пиелонефрит в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин и, как правило, дебют этого заболевания отмечается в пятом и шестом десятилетиях жизни. У детей ксантогранулематозный пиелонефрит встречается очень редко.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Патофизиология

Разрезанная почка с околопочечной жировой тканью. Почечная лоханка расширена и была заполнена большим количеством гнойного материала. После промывки выяснилось, что стенки чашечек и лоханки были утолщены за счет нескольких желтых узелков.

Точные причины развития этого заболевания неизвестны, но, как принято считать, патологический процесс требует наличия длительной почечной обструкции и инфекции. Ксантогранулематозный пиелонефрит чаще всего ассоциируется с бактериями протея или кишечными палочками. Другие виды также были причастны. Камни развиваются у 80% больных с этим заболеванием, но они не являются ценной диагностической находкой. Ксантогранулематозный пиелонефрит также часто встречается у лиц с сахарным диабетом и с ослабленным иммунитетом. И поскольку ксантогранулематозный пиелонефрит отображает многие из свойств новообразований, включая способность к вторжению в близлежащие ткани и их разрушение, эти массы часто описываются в качестве псевдоопухолей. Соседние органы, включая селезенку, поджелудочную железу или двенадцатиперстную кишку, могут подвергнуться инвазии.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Диагностика

Лейкоцитоз и анемия выявляются у большинства пациентов с этим заболеванием. Скорость оседания эритроцитов часто повышена. Функции печени аномальные почти у 50% пациентов. Практически всегда в моче содержатся лейкоциты и бактерии. Анализы мочи часто демонстрируют протеинурию. Анализы мочи также играют важную роль в определении инфекционного агента, участвующего в развитии этого заболевания и в оказании помощи при подборе соответствующих антибиотиков.

На УЗИ почки часто увеличенные. Также часто отмечаются множественные гипоэхогенные массы и аномалии в паренхимах.

Магнитно-резонансная томография часто не предоставляет какой-либо диагностической пользы сверх того, что достижимо с традиционной компьютерной томографией (КТ). Тем не менее, МРТ часто используется при обследовании пациентов с почечной недостаточностью.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Лечение

Ксантогранулематозный пиелонефрит лечится путем проведения нефрэктомии или, в редких случаях, частичной нефрэктомии. Антибиотики назначаются во всех случаях. Полное удаление почки необходимо ввиду того, что со временем эта болезнь приводит к отказу органа. Противопоказаниями к проведению хирургическому удалению органа являются непереносимость анестезии, некорригированная коагулопатия и тяжелые нарушения соединительной ткани.

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Прогноз

Двусторонний ксантогранулематозный пиелонефрит, как правило, заканчивается смертельным исходом. В других случаях общий прогноз для лиц с этим заболеванием хороший. Смертельные случаи от одностороннего ксантогранулематозного пиелонефрита регистрируются крайне редко.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — это редкая форма пиелонефрита, представляющая собой хроническое гранулематозное заболевание приводящее к нарушению функции почек. Данное заболевание характеризуется специфической картиной.

Ксантогранулематозный пиелонефрит представлен хроническим гранулематозным процессом при подострой/хронической инфекции с неполноценным иммунным ответом. Возбудителями чаще являются Escherichia coli и Proteus mirabilis.

Почечная ткань в итоге замещается массой реактивной ткани, окружающей присутствующие в 90% случаев конкременты в форме оленьих рогов и сочетающейся с более или менее выраженным гидронефрозом. Микроскопически преобладают пенистые макрофаги. Воспалительный процесс может распространяться на периренальную клетчатку и даже прилежащие органы.

Один из подходов в стадировании основан на оценке степени вовлеченности окружающих тканей:

  • I степень: процесс ограничен только почечной паренхимой
  • II степень: процесс распространяется на прилежащую периренальную клетчатку
  • III степень: процесс распространяется на периренальную и параренальную клетчатку или диффузно распространен в забрюшинном пространстве

Выделяют две формы заболевания различающиеся как макроскопически так и при радиологическом исследовании:

  • диффузная (90%)
  • фокальная (10%)
    • иногда представленная истинно ограниченным процессом в нормальной почке
    • в остальных случаях представляет собой диффузную форму в одной из удвоенных собирательных систем

КТ картина в большинстве случаев позволяет выставить правильный диагноз. Нормальный контур почки нарушен. Почка увеличена в размерах с парадоксальным уменьшением почечной лоханки. Чашечки, наоборот, расширены формируя мультилокулярную структуру напоминающую по внешнему виду “след медвежьей лапы” (bear’s paw sign). Иногда определяется утолщение фасции Герота. КТ позволяет лучше оценить кальцификацию.

Дифференциально диагностический ряд при использовании КТ или МРТ довольно узок, и ограничен туберкулезом почки (и то только в случае омелотворения почки [обызвествления почки/putty kidney]).

В случаях когда типичные признаки отсутствуют (напр. отсутствуют конкремены в форме оленьих рогов, или заболевание имеет фокальное течение) в дифференциальном ряду рассматриваются также:

а) Определение:
• Хроническая инфекция почек и окружающих тканей, характеризующаяся разрушением почечной паренхимы и замещением ее нагруженными липидами макрофагами

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенная нефункционирующая почка
о Крупный центральный конкремент
о Множественные объемные образования низкой плотности в почке
• Локализация:
о Две формы ксантогранулематозного пиелонефрита:
— Диффузная (83-90%):
Вовлечена целая почка
— Очаговая или опухолеподобная (10-17%):
Вторичная по отношению к обструкции единственной воронки; одна часть двойной системы
о Чаще односторонний процесс
• Размер:
о 2,5-5,8см; в среднем-3,8 см
• Морфология:
о Объемное образование с четкими контурами, общим или очаговым увеличением почки

Читайте также:  Узи заболеваний почек у детей

2. Рентгенологические признаки ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Внутривенная пиелография:
о Диффузное или очаговое отсутствие нефрограммы
о Сужение почечной лоханки; расширенные чашечки
о Центрально обтурирующий конкремент; коралловидный конкремент (75%)
• Ретроградная пиелография:
о Полная обструкция пиелоуретерального сегмента, воронки, проксимального отдела мочеточника
о Сужение почечной лоханки; расширенные деформированные чашечки с дефектами узлового наполнения
о Неравномерные паренхиматозные объемные образования с кавитацией

3. УЗИ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Множественные анэгохенные или гипоэхогенные объемные образования
о Акустическая тень от центрального коралловидного конкремента
о Паренхиматозное истончение и гидронефроз
о Эхо-сигналы в расширенной собирательной системе
о Околопочечное скопление жидкости
о Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит
— Неспецифические признаки, имитирующие абсцесс и ПКР

4. КТ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Бесконтрастная КТ:
о Диффузный ксантогранулематозный пиелонефрит:
— Увеличенная почка
— Сохраненная форма почки
— Множественные объемные образования низкой плотности, рассеянные по всей почке
— Крупный центральный конкремент, часто коралловидный
— Расширение почечной лоханки отсутствует
— Облитерированный липидами почечный синус
о Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит:
— Объемное образование низкой плотности, ассоциированное с конкрементом
• Контрастная КТ:
о Краевое контрастирование собирательной системы вторично по отношению к воспалению
о Недостаточная/отсутствующая экскреция контраста в собирательной системе
• Околопочечное расширение:
о Околопочеченое, околоободочное и собственно забрюшинное пространства, ипсилатеральная поясничная мышца, ободочная кишка, селезенка, диафрагма, задняя брюшная стенка, кожа
• Редкие признаки: газ, атрофия почки, отсутствие конкремента

5. МРТ при ксантогранулематозном пиелонефрите:
• Т1-ВИ:
о ИС солидного компонента — от средней до высокой
— Низкая ИС на изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани
о Низкая ИС содержимого затеков
• Т2-ВИ:
о ИС в скоплениях и расширенной собирательной системе — от промежуточной до высокой
— Гетерогенная ИС (уровни жидкости), отражающая тканевые обломки/гной
о Дефекты в расширенной собирательной системе (камни почки)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Краевое контрастирование скоплений

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации
о Мультидетекторная КТ


(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у мужчины 81 года с длительной болью в правом боку выявлена обструкция собирательной системы из-за крупного центрального конкремента в почечной лоханке. Обратите внимание на воспалительные изменения в околопочечном пространстве.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлены воспалительные изменения в околопочечном пространстве и мелкие конкременты почки. Правая почка увеличена, ее форма сохранена.

в) Дифференциальная диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита:

1. Абсцесс почки:
• Одиночные или множественные круглые объемные образования с низкой плотностью и четкими контурами
• Контрастирование стенки без центрального контрастирования
• Околопочечное тяжистое уплотнение
• Возможно наличие газа

2. Пионефроз:
• Заполненная гноем собирательная система может имитировать ксантогранулематозный пиелонефрит

3. Почечноклеточный рак:
• Единичное объемное образование с плотностью мягкой ткани (30-50 HU) и центральным некрозом
• Гиперваскулярное новообразование в корковом веществе почки

4. Переходноклеточный рак:
• Инфильтрация почки → инвазия чашечек, увеличение почки, плохо определяемые края без изменения формы
• Дефект заполнения почечной лоханки, неравномерное сужение собирательной системы
• Инкапсуляция чашечно-лоханочной системы → гиповаскулярная опухоль

5. Метастазы в почках и лимфома:
• Метастазы: легкие, молочные железы, толстая кишка, злокачественная меланома:
о Обычно гиповаскулярные с инфильтративным ростом
• Лимфома:
о Обычно множесгвенные/двусторонние с инфильтративным ростом
о Гипоэхогенные гиповаскулярные единичные внутрипочечные объемные образования, возможна лимфаденопатия


(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у пациента с подозрением на ксантогранулематозный пиелонефрит выявлена увеличенная и деформированная левая почка с множественными обтурирующими почечную лоханку конкрементами. Обратите внимание на крупный околопо-чечный абсцесс, распространяющийся на левую подвздошно-поясничную мышцу.
(Справа) УЗИ, поперечная плоскость сканирования: околопочечное гипоэхогенное скопление с внутренним высокочастотным эхо-сигналом, который представляет собой газ. Под ультразвуковым контролем введен дренаж. Анализ дренированной жидкости выявил Proteus mirabilis.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
— Хроническая обструкция почки и инфекция с нарушением местного иммунитета
о Патогены:
— Escherichia coli
— Proteus mirabilis
— Другие: Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas
о Факторы риска:
— Рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
— Диабет, иммунокомпрометированные пациенты
— Аномалии липидного обмена

2. Стадирование и классификация ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Три стадии:
о Стадия 1: ограничена почками
о Стадия 2: расширение до жировой капсулы почки
о Стадия 3: распространение на околопочечное пространство и, возможно, брюшную стенку

3. Макроскопические и хирургические признаки:
• Диффузный:
о Увеличение почки
о Расширенная почечная лоханка с коралловидным конкрементом
о Желтые узлы, замещающие кортико-медуллярный сегмент
• Очаговый:
о Желтовато-белые солидные или полусолидные объемные образования почки

4. Микроскопия:
• Нагруженные липидами макрофаги (ксантомные клетки)
• Диффузная инфильтрация плазматическими клетками и гистиоцитами
• Периферическая грануляционная ткань


(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: неконтрастируемое объемное образование низкой плотности в верхнем полюсе правой почки, ассоциированное с кальцификацией и околопочечными воспалительными изменениями, а также абсцессом. Визуализированные признаки возможны при очаговом ксантогранулематозном пиелонефрите.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: крупный конкремент в лоханке правой почки и атрофия почки. Обратите внимание на липидную пролиферацию, окружающую почку, и распространение воспалительного процесса на забрюшинное пространство и мышцы спины.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Симптомы/признаки:
о Тупая боль в боку, лихорадка
о Пальпируемое объемное образование, потеря массы
• Лабораторные данные:
о Общий анализ мочи: микроскопическая гематурия, протеинурия, пиурия
о Уринокультура:
— Специфические виды бактерий
— Отрицательна в 40% случаев
о Повышение СОЭ
о Аномальная функция печени

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще: 45-65 лет
о Редко в детстве
о У детей более распространена очаговая форма
• Пол:
о М:Ж = 1:3-4
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 1% всех инфекций почки

3. Течение и прогноз:
• Симптоматика имеется в течение шести месяцев до постановки диагноза (40% случаев)
• Осложнения:
о Экстраренальное вытяжение
о Фистулы (пиело-кутанная, уретеро-кутанная)
о Кровотечение
о Дисфункция печени (обратимая)
• Благоприятный прогноз:
• Редкая смертность, однако заболеваемость может быть значительной

4. Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита:
• Антибиотикотерапия, предшествующая хирургическому вмешательству
• Обычно требуется нефрэктомия:
о Радикальная — в случае диффузного ксантогранулематозного пиелонефрита, частичная — в случае очагового ксантогранулематозного пиелонефрита

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Возможны различные варианты (небольшая почка, отсутствие конкремента):
о Сложно дифференцировать от других инфекций или новообразований
• Необходима гистологическая диагностика, не следует опираться только лишь на данные визуализации
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличенная почка; недостаточная/отсутствующая экскреция контраста почками; крупный/коралловидный конкремент

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.9.2019

Читайте также:
Adblock
detector