Изменения на узи при гидронефрозе

Ультразвуковое исследование

Первая попытка внедрения ультразвукового исследования (УЗИ) в урологическую практику предпринята в середине 40-х годов прошлого столетия, и с тех пор метод применяется широко. Высокая информативность, безопасность и относительная простота позволяют с успехом использовать его в клинической практике при нарушениях уродинамики, в том числе и у больных гидронефрозом (ГН).

Вместе с тем при видимой технической простоте УЗИ имеет определенные сложности в интерпретации полученных данных. Подтверждение аллатации верхних мочевых путей (ВМП) затруднено отсутствием единых эхографических норм и понятий, касающихся нормальной анатомии почечного синуса и, самое важное, нормальных размеров чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Ошибки УЗИ чаще всего связаны с тем, что исследование проводят только в продольной и поперечной проекциях, в то время как необходимо сканирование и в косой проекции, и в положении больного на боку.

Значительные трудности представляет ультразвуковая дифференциальная диагностика ГН и поликистоза почек, парапельвикальных кист, кист почечного синуса, других жидкостных образований в проекции ЧЛС. Порой без комплексного инструментального обследования невозможно точно определить характер заболевания.

Визуализация ЧЛС возможна только при обструкции ВМП или искусственно созданной полиурии, в результате которых можно определить лишь степень ее дилатации. Оценка структурных изменений в стенке лоханки, чашечек и мочеточника затруднена и не может быть интерпретирована однозначно.

Рисунок 2.1. Эхограмма. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроз: А — каликоэктазия; Б — пиелоэктазия

Ограничения метода привели к внедрению в клиническую практику его модификаций: контрастного УЗИ, фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ) с диуретическими препаратами, а в последующем и эходопплерографии для оценки почечной гемодинамики при нарушении оттока мочи. Эти методы оценивают функциональное состояние почечной паренхимы и ЧЛС.

Ультразвуковое исследование отличается высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении обструктивной уропатии — около 90%. Однако в ряде случаев можно получить признаки обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и при нормальной его проходимости. Многочисленными исследованиями доказано, что некоторые факторы могут влиять на размер почечной лоханки, приводя к ложной диагностике ГН.

Потенциальные причины ложноположительных результатов — переполнение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (действие диуретиков, контрастных веществ, диабетическая полиурия, гипергидратация), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз.

Причины ложноотрицательных результатов — дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, ошибочная интерпретация изображения.

В проведенном исследовании отмечена пограничная чувствительность УЗИ при выявлении дилатации чашечно-лоханочной системы и сужении ЛМС — 85% и 70% соответственно. Однако для исключения этих состояний в сомнительных случаях специфичность метода явно недостаточна — 46% и 27% соответственно. У всех больных для определения вида и объема операции необходимы дополнительные методы исследования. Однако, несмотря на малую информативность УЗИ при определении тактики лечения больного с предполагаемым или установленным ГН, доступность, неинвазивность, безопасность и низкая стоимость этого диагностического метода делают его важной составляющей частью плана обследования.

Степень дилатации ЧЛС и ее реакция на водную нагрузку у больных стенозом ЛМС и ГН — один из факторов стадирования заболевания и планирования лечения (табл. 2.1). При незначительной пиелоэктазии, соответствующей начальной стадии гидронефроза, при отсутствии клинических проявлений, хирургическое лечение не показано. И наоборот, при гигантской ЧЛС показана реконструктивная операция с максимальным удалением афункционального участка ВМП.

Таблица 2.1. Степень дилатации чашечно-лоханочной системы у больных разными стадиями стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза

* В скобках даны средние значения.
** Параметры до дренирования верхних мочевых путей.
*** Поперечный размер лоханки.

Помимо данных о дилатации ЧЛС и сужении ЛМС, УЗИ — источник важной информации о толщине почечной паренхимы. Оно позволяет сформировать представление о структурно-функциональных изменениях почки при выраженном и длительно существующем ГН, степени восстановления на фоне предоперационного дренирования верхних мочевых путей и после реконструктивных операций.

Читайте также:  Узи признаки травмы почки

Определяемая при ультразвуковом исследовании толщина почечной паренхимы у больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН — один из основных факторов стадирования и прогноза заболевания (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Толщина почечной паренхимы* у больных разными стадиями стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза

* Средние значения; у ряда больных терминальной стадией почечная паренхима не определялась.
** Параметры до дренирования верхних мочевых путей.

У больных начальной стадией гидронефроза (пиелоэктазия) толщина почечной паренхимы при УЗИ соответствует норме — 2,2±0,36 см; при терминальной стадии заболевания — резкое истончение почечной паренхимы от 0,8-0,9 см до полного ее отсутствия (среднее значение — 0,79±0,27 см).

Рисунок 2.2. А — эхограмма правой почки, умеренная пиелооктазия. Начальная стадия гидронефроза. Толщина почечной паренхимы соответствует нормативным показателям; Б — эходопплерограмма. Нарушения органного кровотока отсутствуют

Установлена корреляция между толщиной почечной паренхимы и структурно-функциональным состоянием почки в диапазоне значений толщины паренхимы 0,46-1,95 см при нормативных значениях 2,2+0,36 см.

Рисунок 2.3. Эхограмма правой почки. Гигантская дилатация чашечно-лоханочной системы у больного поздним гидронефрозом. Почечная паренхима не определяется

Таким образом, существенного изменения структурно-функционального состояния почечной паренхимы у больных в начальной и ранней стадиях ГН не происходит. У ряда больных терминальной стадией заболевания почечная паренхима до дренирования ВМП не определяется. Достоверное увеличение размеров почечной паренхимы (0,8±0,29 см) при позднем ГН после дренирования ВМП — один из факторов, свидетельствующих о потенциальной обратимости возникших изменений и целесообразности органосохраняющей операции.

Фармакоультразвуковое исследование

ФУЗИ позволяет оценить функциональное состояние мочевых путей больной и противоположной почки, что особенно важно, когда планируют нефрэктомию.

Основные фармакоэхографические критерии обструкции ЛМС и гидронефроза — длительность дилатации лоханки и увеличение ее размеров. Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствует о нарушении пассажа мочи из чашечно-лоханочной системы. Отсутствие реакции ЧЛС на форсированный диурез может свидетельствовать о склеротических изменениях клетчатки почечного синуса и/или грубых склеротических изменениях стенки лоханки и чашечек. Если дилатацию ЧЛС на фоне медикаментозной полиурии наблюдают дольше 30 мин, то это с большой степенью вероятности указывает не только на снижение резервных возможностей мочевых путей, но и на обструкцию.

Фармакоультразвуковое исследование целесообразно для дифференциальной диагностики обструктивных и необструктивных уропатий, определения степени обструкции и оценки результатов ранее выполненных операций у больных с стадией ГН. Проведение пробы при достоверном ГН III стадии может спровоцировать некупируемый приступ почечной колики или обострение пиелонефрита.

Эндолюминальное ультразвуковое исследование

С 1991 г. для диагностики обструктивных заболеваний верхних мочевых путей применяют эндолюминальное УЗИ, которое дает возможность определять патологические изменения в зоне ЛМС и окружающих мочевые пути тканях.

У больных стенозом ЛМС и гидронефрозом при эндолюминальном ультразвуковом исследовании в зоне сужения определяют различной протяженности и выраженности склеротические изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и парауретеральной ткани. На эхограммах стенка мочеточника в зоне стеноза выглядит как гиперэхогенная ткань без акустического эффекта, различной толщины, сливающаяся по эхогенности с адвентицией и местами с параурстеральной клетчаткой.

Рисунок 2.4. Эндолюминальная эхограмма зоны суженного лоханочно-мочеточникового сегмента: 1 — стенка мочеточника; 2 — склероз парауретеральной клетчатки

При интрауретеральном эхосканировании при склерозе стенки мочеточника и ЛМС не определяют внутренний гипоэхогенный участок стенки до адвентиции, соответствующий слизистому и мышечному слоям. Рубцовые ткани распространяются на всю толщину стенки мочевых путей циркулярно, но у ряда больных наблюдают поверхностные склеротические изменения, не затрагивающие всю стенку мочеточника либо располагающиеся преимущественно по задней, передней или боковой его полуокружности.

При проведении ультразвукового зонда до лоханки определяют длину стеноза ЛМС, которая не всегда соответствует длине сужения, выявляемой на рентгенограммах.

Добавочные (аберрантные) сосуды выявлены у 14 больных (50%). На интрауретеральных эхограммах в зоне стеноза ЛМС добавочный сосуд определен в непосредственной близости к нему. Адвентицию мочеточника и сосуд не дифференцируют.

Читайте также:  Гестационный пиелонефрит узи почек

Рисунок 2.5. Эндолюминальная эхограмма: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз с выраженным склерозом парауретеральной ткани (стрелкой указана зона склероза), добавочный нижнесегментарный сосуд

Во время операции нижнесегментарные сосуды выявлены у 16 больных. Результаты эндолюминальной эхографии носили ложноотрицательный характер у 2 больных, ложноположительный результат — тоже у 2 больных. Рубцово-склеротический процесс парауретеральной клетчатки не позволяет достоверно отличить артерию от расширенных вен по наличию пульсации.

Таким образом, чувствительность метода при выявлении вазоуретерального конфликта — 88,9%, специфичность — 85,7%. что свидетельствует о достаточно высокой диагностической точности метода.

Эходопплерография

При ГН энергетический допплер, цветное допплеровское картирование и импульсную эходопплерографию сосудов почки применяют для выявления нижнесегментарных сосудов и гемодинамических нарушений в почке, а также прогнозирования течения заболевания и оценки результатов реконструктивной операции на ВМП.

Для ГН характерно повышение периферического артериального сосудистого сопротивления, снижение диастолического компонента кровотока. Показатели паренхиматозного кровотока характеризуются низкой скоростью и амплитудой допплеровских сигналов.

В условиях выраженной гидронефротической трансформации происходит увеличение органа в поперечном размере, что приводит к растяжению как артериальных, так и венозных стволов. Из-за более высокого тонуса артерий и упругости их сосудистой стенки изменения затрагивают в первую очередь венозный коллектор, что приводит к венной индурации почки и ВМП. Нарушение артериального кровотока наблюдают, как правило, в более поздние сроки в виде значительного повышения сосудистого сопротивления.

Выраженный варикоз лоханки и мочеточника часто сочетается с утолщением ригидной стенки верхних мочевых путей, что свидетельствует об органических изменениях как в подслизистом, так и и мышечном слое. Нарушение венозного оттока из почки и ВМП при гидронефрозе подтверждается и тем фактом, что после пункционного опорожнения лоханки в ходе операции уже через 3—5 мин значительно уменьшается переполнение, вен ее стенки, разрешается полнокровие почки.

Стойкое нарушение органного кровообращения при ГН вызывает ишемию стенки ВМП и создает условия для хронического воспаления. Это приводит к периваскулярному склерозу и дегенеративным изменениям стенки ЧЛС и мочеточника с прогрессирующей утратой ими физиологических свойств.

Введение перед исследованием фуросемида и 0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно приводит к более выраженным нарушениям тока мочи и более значительному подъему индекса резистентности (RI) — вплоть до 0,75 и выше. Наибольшее значение при проведении эходопплерографии с диуретической нагрузкой имеют не столько абсолютные, а сколько относительные значения прироста R1 — >10%.

После успешного устранения обструкции мочевых путей при обратимых структурно-функциональных изменениях почечной паренхиммы RI возвращается к норме наряду с другими показателями почечного кровотока, такими как скорость клубочковой фильтрации.

При ГН отмечают также повышение индекса пульсации (RI >1,0). Исследованием G.A. Batеman и R. Cuganesan (2002) регистрированы еще более выраженные различия величины венозного сопротивления — значения соответствующего индекса на стороне обструкции и в противоположной почке 0,38±0,25 и 0,80±0,25 соответственно. Пиковая интенсивность сигнала от вены больной почки в среднем па 69% выше, чем от противоположной, и на 86% выше, чем в контрольной группе.

Диагностическая точность эходопплерографии при оценке обструкции мочевых путей снижается при частичной или преходящей обструкции, а также при лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. При отсутствии дилатации чашечно-лоханочной системы значения RI значительно варьируют.

Чувствительность эходопплерографии при гидронефрозе составляет 76—84%, специфичность — 85-88%. При дифференцировании хронической обструктивной и необструктивной уропатии чувствительность и специфичность определения индекса резистентности — 90% и 83% соответственно, при выявлении острой обструкции — 70% и 92% соответственно. При сравнении диагностической точности экскреторной урографии (ЭУ) или нефросцинтиграфии и эходопплерографии отмечена низкая чувствительность последней при односторонней дилатации ЧЛС. Это может быть связано с влиянием на органное кровообращение сопутствующих заболеваний, воспалительных изменений в паренхиме и возраста больного.

Читайте также:  Что нужно сделать перед узи брюшной полости и почек у взрослых

Эходопплерография в комплексном УЗИ выполнена до операции и при последующих обследованиях у 138 больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН без признаков тяжелых сопутствующих заболеваний и недостаточности паренхиматозных органов. Начальная стадия ГН установлена у 25 больных, ранняя стадия — у 86 больных, поздний гидронефроз (терминальная А и Б стадия) — у 27 больных. Реконструктивные операции на ММП выполнены у 97 больных, нефрэктомия — у 16 больных. Интраоперационная эходопплерография с определением почечного кровотока до и после пункционного опорожнения лоханки проведена у 20 больных.

Исследование позволяет выявить одну из наиболее частых причин III — конфликт добавочных (нижнесегментарных) артерий с ЛМС. Признак аберрантного сосуда — более высокая скорость кровотока в питаемом им сегменте почки.

В обследованной группе пациентов чувствительность и специфичность эходопплерографии при выявлении вазоуретерального конфликта — 72% и 85% соответственно. Существенно меньшая точность метода отмечена при выявлении нижнесегментарных сосудов в ходе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиографии).

При оценке структурно-функционального состояния почечной паренхимы у больных разными стадиями ГН установлено, что на начальных этапах заболевания страдает прежде всего венозный компонент кровотока из-за сдавления почечных вен расширенной ЧЛС. Магистральные вены при цветном допплеровском картировании нередко смещены, и регистрирован реверсивный поток с характерным графическим и звуковым сигналом.

Характерно повышение периферического артериального сопротивления и снижение диастолического компонента кровотока. При регистрации паренхиматозного кровотока отмечены низкие скорость и амплитуда допплеровских сигналов.

Эходопплерография дает информацию о количественных изменениях почечного кровотока, которые в зависимости от стадии патологического процесса существенно меняются, и оценивает структурно-функциональное состояние почки. Состояние кровотока почечной паренхимы — основной функциональный критерий при ГН. Степень артериолосклероза характеризуется R1 сосудов паренхимы и нарастает с возрастанием стадии и длительности заболевания (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Показатели почечного кровотока при различных стадиях стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроза

* В скобках даны средние величины.

Таким образом, в начальной и ранней стадии заболевания существенные изменения паренхиматозного кровотока, как правило, отсутствуют. У части больных в поздних стадиях заболевания органный кровоток не определяется. RI практически у всех пациентов составляет 0,7 и более.

Для качественной оценки состояния сосудов почек у 113 больных во II и III стадии заболевания выполнена эходопплерография до и после фармакологической пробы с алпростадилом (вазапростан). По характеру ответной реакции почечного кровотока на введение препарата судят о степени сосудистых изменений и резервах интраорганного кровообращения. Фармакологическая проба позволяет выявить зоны сегментарно нарушенного, но компенсированного кровообращения, которые не диагностируют при стандартном исследовании.

Выделены три степени гемодинамических нарушений в почке при гидронефрозе (табл. 2.4):

  • I степень — минимальные нарушения почечной гемодинамики при сохранной адаптационной реакции почечных сосудов.
  • II степень — значительные нарушения гемодинамики с неадекватной реакцией сосудов на возросшую нагрузку.
  • III степень — выраженные нарушения почечной гемодинамики, сопровождающиеся необратимыми изменениями почечных сосудов.

Таблица 2.4. Допплерографические показатели периферического сосудистого сопротивления в почке в зависимости от степени нарушения органного кровотока при гидронефрозе

* Различия статистически значимы (р 0,7 после внутривенного введения пентоксифиллина (трентал) говорит о сморщивании почечной паренхимы.

При наличии аберрантной почечной артерии для определения сегментарного кровотока артерию пережимают и с помощью цветовой эходопплерографии наблюдают изменения ангиотопографии соответствующего участка почечной паренхимы. При перекрестном типе кровоснабжения кровоток в паренхиме сохраняется. При концентрическом типе кровоснабжения сегмента, питаемого дополнительным сосудом, пульсация резко снижается, вплоть до полного прекращения. Появление визуально различимых участков ишемии подтверждает полученную информацию.

Эходопплерографические признаки нормализации кровообращения после декомпрессии сосудов почки — объективный аргумент в пользу выполнения органосохраняющей операции.

Читайте также:
Adblock
detector